艾滋病常见机会感染

青海省第四人民医院 李积杰,艾滋病常见机会感染,人体最重要的免疫细胞是T细胞和B细胞，其中T细胞（尤其是CD4+细胞）是HIV选择性攻击的靶细胞。 CD4+细胞是一种具有辅助/诱导功能的淋巴细胞，在免疫应答中起主导作用，当这些细胞受到抗原刺激时，产生各种淋巴因子而发挥效应。,HIV有选择性地直接损害人体免疫系统，造成免疫功能的直接破坏和障碍，继而继发各种机会性感染而危及生命。HIV感染引起的免疫异常是多方面的，其中最主要的是CD4+ + 细胞的逐渐消亡，同时免疫系统的其他许多细胞如CD8+ 细胞、B细胞，单核巨噬细胞和自然杀伤细胞也都受影响。,一、免疫细胞的异常,(一) T细胞的异常1、 CD4+细胞的减少： 艾滋病患者外周淋巴细胞减少主要是CD4+细胞减少， CD4+细胞数常低于500个/ml； CD4+细胞数小于200个/ml时，是疾病进展到晚期的标志。,2、 CD4+细胞的功能异常： HIV异致CD4+细胞功能障碍的主要表现为IL-2ml产生降低，并抑制IL-2受体的表达，从而使IL-2调节网络中的免疫活性细胞功能发生紊乱，这是艾滋病发病机制的中心环节。,3、 CD8+细胞：在HIV感染的早期，其数量往往高于正常，在有机会感染和CD4+细胞严重降低时， CD8+细胞的数量也常常明显减少。,(二) B细胞免疫异常,B细胞的免疫异常表现在两个方面：一方面B细胞被非特异性地激活表现为血中IgG、IgA、IgD的大量产生；另一方面，这些B细胞受到抗原刺激后，又不能产生特异性抗体，这些体液免疫缺陷导致艾滋病患者对细菌感染的易感性增加。,(三) 单核巨噬细胞的免疫异常,HIV感染的单核巨噬细胞菌趋化功能降低，对细胞内微生物的杀伤和某些单核细胞依赖的T细胞反应水平下降。,(四) 自然杀伤细胞的免疫缺陷和减少,使艾滋病患者的NK细胞的功能障碍机会性感染。,二、免疫细胞异常与机会感染,机会性感染的出现与病原菌的毒力及患者的免疫抑制水平有直接关系，相关研究表明， CD4+计数低于200个/ml时，1年后出现机会感染的频率是30%，2年后出现机会感染的频率为58%。,因此， CD4+细胞数是目前监测患者出现机会感染和死亡率的重要参数。 CD4+低下或降低与临床的恶化经常是平行的，并且是诊断艾滋病进程有用的预兆指征，它与机会感染的发生和存活时间相关联。,CD4+计数在临床中有以下用途：,1、疾病进展的预兆标志；2、与可能发生在HIV疾病后的某些阶段的并发症相关联；3、指导医学处理；4、HIV感染临床终点的替代标志。,常见机会感染（PCP）肺炎,1、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）也称卡氏肺囊虫是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸道系统机会感染，是一种原虫病。于1942年首次报告了引起的人体感染虫体通常寄生在肺泡内，成簇 粘附于肺泡上皮，在健康宿主内并不引起症状，对于免疫缺陷的患者，虚弱的早产儿或营养不良等免疫低下者，则可引起卡氏肺孢子虫,其临床特点:为发热和呼吸急促、呼吸困难，鼻翼煽动紫绀等症状进行加重。20世纪80年代以来，发现PCP是艾滋病患者最重要的机会感染之一，约50%左右的ARDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致病原因。,一、病原学,卡氏肺孢子虫的特点：目前，尚无可靠的方法在体外长期培养卡氏肺孢子虫，因此对其生活周期了解较少，卡氏肺孢子虫在自然界广泛寄生于人和许多哺乳动物的肺组织内，整个生活史可在同一宿主内完成，主要有三种形态，即包囊、滋养体和包囊前期，包囊是重要的确诊依据。,二、流行病学：,在多种哺乳动物如啮齿类兔、马、猪、灵长类和人组织中均发现过卡氏肺孢子虫。 1、传染原：卡氏肺包子虫呈世界性分布，病人及健康带虫者可为传染源，人与动物之间目前尚无互为传染的证据。,2、传播途径：动物实验表明，卡氏肺孢子虫是通过空气传播，而不是通过食、水传播，在免疫功能缺陷病人间院内卡氏肺孢子虫肺炎流行提示人与人之间可能通过空气、飞沫传播。,3、易感人群：1987年，ARDS并发PCP80%，美国CDC统计资料表明60%ARDS病例以卡氏肺孢子虫病为首发症状；85%以上ARDS在病程中发生1次以上PCP，至少25%ARDS病人死亡于本病。,三、临床表现,潜伏期：多数在12个月，在HIV感染者中与HIV的潜伏期有密切关系，若原发病潜伏期长，其潜伏期也长，根据宿主的情况临床分为两种类型。,1、流行型：又称经典型婴儿型。多发在早产儿，营养不良，体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿,卡氏肺孢子虫肺炎起病较隐袭，逐渐加重，早期有厌食、全身不适，消瘦症状重，肺部体征轻微，整个病程2周3个月，最后死于呼衰。,2、散发型：又称现代型。儿童成人型又叫免疫抑制型：多见于免疫缺陷的儿童成人，起病急、发热、干咳、心动过速、鼻翼扇动，紫绀、可有胸痛、呼衰，数日内死亡。T38.539，肺部阳性体征少，体征与疾病严重程度不成正比，此为疾病的典型临床特点。,X线表现，多在1周后出现双侧间质弥漫性网络状、条索状或班点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，可融合成结节或雾状或有空洞。血气：低氧血症，白细胞正常或稍高。,实验室检查：,1、病原体检查，目前主要依靠病原学来确诊，通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。标本：痰液，支气管灌洗液、经皮肤肺活检或开胸肺组织活检。,2、血清学： 抗体检测：酶联免疫吸附试验，免疫印迹试验，间接荧光孢体试验，抗体滴度有4倍以上才有诊断意义。抗原检测：阳性率高，特异性强。,诊断与鉴别诊断：,凡是免疫功能低下或缺陷的病人以及长期接受免疫抑制治疗的病人，如病程中出现原发疾病无法解释；干咳、发热，进行性呼吸困难，而X线检查肺部符合间质肺炎改变时候，应高度怀疑本病；病原学痰液或肺组织发现卡氏肺孢子虫的包囊、滋养体；进行试验性治疗。,治疗与预防：,1、一般治疗：卧床休息、吸氧，改善通气功能，注意纠正水电解质平衡。,2、病原治疗： 复方新诺明（SMZTMP）为首选，具有高效、抗菌、价廉等优点，既可口服也能静点。剂量：TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg，分4次口服，首剂加倍，疗程23周。静脉给药：复方新诺明3支+5%GS500ml，Q8h21天，有效率70%93%，生存率6798%，疗程不少于3周，不良反应：中性粒细胞下降，贫血、血小板减少，肝酶及肾功能异常，,喷他脒：是最早用于治疗PCP的药物，剂量34mg/kg/天，1次/日，疗程1021天，艾滋病人至少3周以上，药物不良反应发生率高（药物热，皮疾，肾功损害，造血系损害，胰腺炎和低血钙，尖端扭转性室速），一般不作首选药。,克林梅素氯氨喹：剂量600900mg口服或静点68小时1次。早氧苄氨嘧啶 氨苯砜：为复方制剂：常规量TMP20mg/kg，分34次口服，氨苯砜100mg，每日口服1次。,肾上腺皮质激素1990年美国国会健康协会加利福尼亚大学专家小组制定了使用肾上腺皮质激素，辅助治疗艾滋病PCP的统一规定。,指征：中重度PCP病人PaO27080mmHg或肺孢动肺血氧分压差35mmHg使用时机：抗PCP治疗开始或72内同时使用。剂量：强的松40mg2次/日5天，改用20mg2次/日5，20mg 1次/日，至抗PCP结束，如静脉用甲强龙，用量为上述强的松的75%。,预防治疗：分一级预防和二级预防。,一级预防是指对无PCP发作史的病人预防用药，用于CD4+200个/ml艾滋病患者；二级预防是指既往有PCP发作史，用于预防PCP的复发。,用药常用复方新说明 2片/日 口服。停用预防用药的指征是：对于HAART 抗逆转录病毒治疗反应良好，CD4+保持在200个/ml以上，停用PCP一级预防是安全的。,停用PCP二级预防用药指征尚未确定，多数认为经HAART治疗后，CD4+达200个/ml以上，应在36个月以上才可考虑。预后：决定于基础疾病，如ARDS一旦发生，常呈进行性恶化，未经治疗病人的死亡率为50%。,艾滋病与结核病,艾滋病人并发结核病，是最常见的机会感染，一般占20%50%。艾滋病与结核病间的流行交互作用是致命的。结核病加重了艾滋病病毒感染者的病程发展，缩短了他们的寿命，1/3的艾滋病病人死于结核病。而艾滋病的流行促进了结核菌的传播。,一、结核病的流行情况,目前，全球有60亿人口中，有20亿人感染结核菌。每1秒钟就有1人受感染，现有结核病人2000万，每年新发病800万，每年因结核病死亡者300万，在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染HIV，就破坏了机体免疫系统，即发展成活动性肺结核。这种双重的致病性感染，使非州的一些地方的结核病例增加4倍。,我国结核病的疫情十分严峻。在全球仅次于印度而居世界第2位。据2000年全国结核病流调分析，全国有5.5亿人感染结核病，有450万患活动性肺结核，其中传染性肺结核病人达200万，75%的病人年龄在1550岁之间，每年因结核病死亡者达13万，同时耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核居高不下，加上艾滋病的流行、双重感染的发展，必将对结核病和艾滋病的控制带来困难。,二、感染结核菌与发病,结核菌一般由含菌的飞沫经呼吸道吸入肺部。从感染结核菌到产生免疫力一般需312周，绝大多数感染结核菌的人不发生结核病，决定于自身的免疫力。,1、艾滋病容易并发结核病： 其主要原因是机体免疫力降低，主要有以下三种情况。,内源性复燃：感染HIV的病人，由于免疫力下降，可使体内原已稳定的陈旧性结核病重新活跃起来，发生继发性结核。外源性再感染：艾滋病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫情度较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。,2、感染结核菌后可加剧HIV感染的病程：,（1）结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增高。（2）机体感染结核菌后，可诱导干扰素、白介素1、2，肿瘤坏死因子等释放。这些因子可以增强HIV复制。,（3）结核菌细胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖，是HIV复制有力的诱导剂。（4）结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIV RNA增强，P24抗原增加。（5）结核病能降低HIV感染者的CD4+细胞计数，增加HIV病毒载量6-7倍，促进艾滋病的病程和恶化。,诊断：肺结核是艾滋病常见的并发症。,1、临床症状：据流行病学调查，活动性肺结核临床症状发生的频度是：咳嗽94.2%，咯痰77.8%，胸闷气短45.6%，低热30.5%，血痰18.6%，咯血10.8%。全身中毒症状如：发热、盗汗、倦怠、纳减，HIV感染并发结核时，发热和体重减轻也是常见的症状。,2、细菌学检查：痰直接涂片和痰培养检查法,抗酸杆菌1+、2+、3+、4+1+：39条/100视野；2+：19条/10个视野；3+：19条/视野；4+：10条/每视野。结核病人痰涂阳性，提示病人痰中抗酸杆菌数量至少每ml中10000个以上，HIV感染者并发肺结核的病人，直接涂片阳性率随免疫抑制程度而定。3、X线所见，病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，CD4+100个/ml，49%的病人发生菌血症。,鉴别诊断：,1、急性细菌性肺炎：抗炎治疗有效，一旦抗炎无效再考虑肺结核。2、卡波西肉瘤（KS）：典型的KS多见皮肤和粘膜，病人有咳嗽，发热、气短。,（3）PCP：病人干咳、气短，X一线上两肺呈广泛性间质性阴影。 肺外结核： 结核性淋巴腺瘤、结核胸膜炎、结核性心包积液、结核性脑膜火，最常见的仍是肺结核。,HIV阳性病人诊断结核病时应注意事项,（1）肺结核仍是常见，但肺外结核较HIV阴性者多。（2）结核菌素试验呈阴性，阳性率9.1%。（3）痰、积液，涂片抗酸杆菌阴性时，应进行痰培养检查。,治疗：,首先是抗结核治疗：CD4+350个/ml时，先抗痨，CD4+200-350个/ml，也应先抗痨，CD4+200个/ml，强化治疗2月后，再行HAART治疗，对于肺外结核，先予抗痨治疗2周2月，立即抗病毒，不考虑CD4+计数多少。,抗痨应按：早期、联合、适量、规律、全程、督导药物治疗： 成人 儿童异 烟 肼 50kg 0.3/日 10-15mg/kg 乙胺丁醇50kg 0.75/日吡嗪酰胺50kg 1.5/日 150-250mg/日利 福 平 0.45-0.6 1/日强化24个月 继续期6个月,注明：奈韦拉平与利福平联用，可降低利福平药物浓度的50%左右，施多宁与利福平合用，降低药浓度25%左右，国外主张使用利福布丁。,化疗方案： 1、初治病人：,初治菌阳肺结核病人，HIV阳性及伴有空洞或粟粒型初治菌阴病人。（1）2HRZE/4HR强化期：2个月，H、R、Z、E每日1次，用药60次。继续期：4个月，H、R每日1次，用药120次，共计180次。,（2）2H3、R3、E3/4H3 R3强化期：2个月，H、R、Z、E隔日1次，服药30次继续期：4个月，H、R隔日1次，用药60次，全程6个月共90次。,乙胺丁醇可能有视力障碍不良反应，因此儿童和反应不清者不宜使用。强化期2个月末，病人痰菌仍阳性，应延长强化期1个月。病人治疗5个月痰菌阳性，6个月痰菌转阴，则化疗应延续到8个月。如化疗6个月，痰菌仍阳性，则说明初治失败，应根据病人痰菌敏感试验，改用其他方案。,2、复治病人：包括复治涂阳肺结核病人及HIV阳性复治涂阴肺结核病人。,（1）2HREZS/6HRE强化期：2个月用H、R、Z、E、S每日1次，用药60次；继续期：6个月用H、R、E每日1次，用药80次，全疗程8个月，共计240次。,（2）2H3、R3、Z3、S3/6H3 R3 E3强化期：2个月，用H、R、Z、E、S，隔日1次，用药30次；继续期：6个月，用H、R、E，隔日1次，用药90次，全疗程8个月，共计120次。,3、耐多药结核病人（MDR-TB）：,HIV并发结核的病人，常出现耐药或耐多药(至少H、R)，因此化疗方案选择原则是： （1）化疗方案应选择敏感第一线与第二线抗结核药物混合应用。（2）根据病人对耐药的敏感性，毒性反应及经济承受力，按药物杀菌类和抑菌类品种选择化疗方案。,（3）为保证治疗效果，应坚持督导管理（DOTS），每月查痰菌情况，以便考核疗效于调整化疗方案。（4）WHO在“耐药结核病处理指南”中，提出可供选用的抗结核药物，如链酶素、卡那、丁卡、卷曲毒素、丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，对氨基小扬酸钠和环丝氨酸。,HIV阳性病人结核病的预防：艾滋病易并发结核病，一旦并发结核病，两病互相影响常使疾病恶化导致死亡，因此当HIV/AIDS病人感染结核时，PPD阳性或CD4+200个/ml，应进行预防性化疗。,1、异烟肼，每日1次 0.3 连服12个月。2、异烟肼+福利喷丁 连服用6个月。新生儿一旦感染HIV后，只要无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予卡介苗接种，如出现艾滋病症状，则不直接种卡介苗。,巨细胞病毒感染,巨细胞病毒（CMV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染关系非常密切，CMV感染率在HIV感染者中比普通人群高，其次HIV感染者出现活动性CMV感染后免疫功能受损加重，病程进展明显加快，CMV被认为可能是HIV致病的一个重要的辅助因素，另外CMV病是AIDS病人最主要的机会感染之一，在尸检中多达90%的AIDS病人存在有播散性CMV感染、CMV引起的视网膜炎，仍是导致AIDS病人失明的首位病因。,一、病原学,CMV为DNA疱疹病毒，呈球形，直径200nm，核心的为双股线形DNA，CMV不耐酸亦不耐热，乙醚、紫外线照射可以灭活，-60以下稳定。,二、流行病学,CMV广泛存在自然界，人类对CMV普遍易感，是其唯一的储存宿主。CMV存在于感染者的鼻咽分泌物，尿液、子宫劲和阴道分泌物，精液，乳汁、泪液及粪便中，可以经母婴垂直传播引起新生儿先天性感染，也可通过输血或器官移植等途径。临床症状，人体感染CMV抗体将终身带毒，在免疫功能正常的宿主并不引起任何临床症状，而一旦免疫功能降低，病毒即可重新复制活跃，导致临床疾病。,三、病理改变及发病机制,CMV在AIDS病中主要侵犯视网膜及胃肠道粘膜，CMV活动和机体的CD4+细胞计数密切相关。,四、临床表现,CMV感染人体后表现多种多样，孕妇宫内感染可致胎死宫内或胎儿畸形和视力障碍。CMV感染的各种表现均常常可在AIDS晚期病人中出现，临床最常及的视网膜、神经系统、胃肠道和呼吸道。,1、视网膜脉络膜炎：,占80%-90%，CMV视网膜是导致HIV感染者失明的最常见的原因，一般CD4+T淋巴细胞100个/ml时即可出现，在CD4+50个/ml时病变更加显著。,病变常常先后或同时累及双眼，本病典型的病变特点为慢性进展性的全视网膜炎改变，而眼前节及玻璃体的炎症病变很轻微，早期不被医生发现，病变一般为小片，孤立，分散性的视网膜坏死病灶，可伴有明显的血管炎，出现棉絮状渗出点，出点点，进行性加重，5%可累及视神经病变十分凶险，一旦造成视力受损将不能恢复。,所以，AIDS患者若出现视物模糊，视力下降时应警惕本病的可能及时进行眼底检查，应有视网膜坏死，视网膜血管炎等病变，应高度怀疑本病，一旦出现瞳孔对光反射消失，则提示已累及视神经，并出现视神经萎缩。,2、神经系统病变：神经根炎。,神经根炎是CMV在AIDS病人中引起最常见的神经系统病变，临床表现脊髓综合征，表现为下肢疼痛和无力，神经反射消失，尿储留和感觉减退。,3、胃肠道：,腹泻，体重减轻，腹痛，恶心，发热，便潜血阳性，食管炎，CMV引起食管炎，病人自觉吞咽困难，诊断需在内镜下取活检行病理检查。,4、肺炎：,CMV肺炎的表现为间质性肺炎，病人有呼吸困难，气短，干咳等症状，体检有心率和呼吸频率增快，听诊有少量湿罗音，X一线提示弥漫的间质浸润伴低氧血症。,五、诊断,本病诊断主要依据临床病史及眼底检查。,目前用于检测CMV病毒感染的主要方法如下：,（1）病毒分离：是将感染者唾液，尿液，生殖分泌物，乳汁或白细胞接种到人的成纤维细胞内繁殖和分离，经固定和HE染色后观察是否出现病毒引起的细胞病变效应，形成巨细胞，核内出现包涵体，形似“猫头鹰”眼状，由于病毒分离操作复杂且耗时，故临床广泛应用有限。,（2）血清抗体检测，常用的有补体结合试验（间接免疫荧光试验（LIF）免疫酶试验（ELA）间接血凝试验（IHA）等检测CMV-IgG和IgM抗体，若IgG抗体滴度4倍增高或IgM抗体阳性，结合病毒分离可有助于确诊为原发感染。,六、治疗：,目前尚无法将CMV从体内完全清除，所有抗病毒药物应用只能达到抑制CMV复制的目的。由于CMV视网膜炎在病人接受抗CMV药物治疗中仍可以进展，视力障碍加重，因此在治疗中仍需定期检查眼底。,1、全身给药。,更昔洛韦：更昔洛韦是开链式鸟嘌呤的类似物，在体外能很强抑制CMV复制，阻断DNA合成，终止DNA的延伸。更昔洛韦的首次剂量5mg/kg，每日2次静脉滴注，疗程23周或用至视网膜炎稳定，维持剂量5mg/kg，每日1次，由于更昔洛韦经过肾脏清除，在病人有肾功能不全时，需调整用药剂量。,不良反应，更昔洛韦最主要的不良反应是骨髓抑制，约20%-40%的病人出现中性粒细胞减少，51%的病人出现血小板减小，其他还有胃肠道症状皮疹、肾毒性，故在更昔洛韦诱导治疗时每周查2次血象，在维持治疗时，每周1次复查对于继发粒细胞缺乏人（粒细胞绝对值500个/ml）的病人，可使用粒细胞集落因子，若粒细胞绝对值持续500个/ml，应考虑换用其他药物治疗。,膦甲酸钠：在体外对所有的疱疹病毒及HIV均有抑制作用，对于抑制CMV视网膜炎的进展和更昔络韦作用相仿，不同的是此药无须在细胞内经过磷酸化过程，即抑制DNA多聚酶，故用更昔洛韦耐药的病毒株及与更昔洛韦联合用药治疗CMV脑炎。,用量：90mg/kg，2次/日，溶于1L的生理盐水中，静脉持续泵入1h 上，疗程2-3周。维持量为90mg-120mg/kg，溶于1L盐水中，静脉持续泵入2h以上，每日1次，用药期间需监测肾功。,不良反应，肾损害是此药的主要不良反应。预防：因为目前尚无法根除CMV感染，只有通过卫生宣教普及预防CMV感染知识，提高医患对本病的警惕，早发现、早治疗。一旦发现CMV病，应积极治疗，在疾病控制后需要终身维持用药以预防复发除此以外，对CD4+计数50个/ml的晚期ARDS病人亦应常规给予预防用药。,真菌感染 一、念珠菌感染（一）发病机制和病理学,念珠菌病是由念珠菌引起的感染性疾病，尤其是白色念珠菌80%的HIV感染者口腔菌群中有白色念珠菌的定值，随着CD4+快速下降，更易发生念珠菌感染，口控念珠菌是HIV感染者最为常见的机会性感染，约95%HIV感染者发生口咽部念珠菌病。,（二）临床特点,大多数患者有口腔不适应，典型表现为红斑基础上的面膜覆盖，通常称鹅口疮，特点是有奶酪样白斑。,（三）治疗,轻度口腔念珠菌病应用制霉菌素与甘油制成的悬液，每天3-4次局部涂抹，同时用苏打水漱口，中度至重度的试口腔或食道念珠菌病可用氟康唑200400mg/d，用2-3周，或伊曲康唑100-200mg ，每12小时1次口服。,二、曲霉菌病（一）流行病学,该病不常见，多发生在艾滋晚期或死亡前，艾滋病患者合并曲霉菌感染日益增多的因素中，中性粒细胞减少症，使用皮质激素和广谱抗生态，既住患PCP肺炎等。,（二）临床特点，诊断和治疗,呼吸道和中枢神经系统感染是此病的2个主要表现。主要表现为咳嗽，气短，发热，由于曲霉菌可以侵犯血管而引起梗塞，胸痛，咯血症状，X一线：局部和弥漫结节浸润。肺曲霉菌病诊断困难：1、活体组织病理检查证明有真菌存在；2、痰和支气管液培养到曲霉菌，可初步诊断。,中枢神经系统的曲霉感染表现为脑实质的病变或血管浸润引起的卒中，临床表现癫痫发作，轻度偏瘫。治疗选用二性霉素B。,隐球菌病（一）发病机制和病理学,新型隐球菌广泛存在于土壤中，在西方国家中约5010% AIDS病人可发生隐球菌感染，在非洲发病率更高，达30%40%，CD4+在100个以下，最常见侵犯的部位是脑膜和脑。,（二）临床特点,隐球菌感染主要引起发热、头痛、恶心、呕吐、甚至意识改变，多表现为脑炎和脑膜脑炎，多数表现有脑膜刺激征，一些患者有嗜睡，情绪改变、个性改变、记忆力下降等脑病的表现。,脑脊液有如下特点：蛋白增高，糖含量下降，单核淋巴细胞增多；脑脊液查到新型隐球菌病原体，墨汁染色阳性。,诊断：脑脊液查到新型隐球菌病原体，墨汁染色阳性。 治疗：隐球菌脑炎的治疗包括两个方 面。,(1) 降低颅内压：一般采用四联脱水，a20%甘露醇125ml-250ml 68小时1次快速静点、b速尿40mg 1/日、c人血白蛋白20g/日静点、d地米10ml/日静点。,(2) 抗真菌治疗：可选用二性霉素，该药开始应从小剂量，即第1日1mg，第2日2mg，第3日3mg，第4日5mg，以后从5mg-10mg-15mg-20mg-25mg/日。总量2-3g，疗程2-3个月，疗程稳定后可改用氟康唑维持治疗。,组织胞浆菌病和青霉菌病(一) 发病机制,组织胞浆菌是由双相菌夹膜组织胞浆菌引起，它主要在北美密西西比河和北美河流域及中心地带和南美流行，青霉菌也是艾滋病特有疾病，主要在东南亚和中国流行。,(二) 临床特点：,艾滋病患者大多数在CD4+ 计数小于200个/ml可以产生症状、组织胞浆菌病主要以发热、体重减轻、呼吸系统症状如咳嗽呼吸困难、淋巴结病、肝脾大、皮肤损害5%-10%的患者出现假血性休克。10%的患者可以发生皮疹，类似毛囊炎或软疣。,青霉菌病被认为是艾滋病患者特有的疾病，类似于出血性软疣，而两者在其他临床表现有许多共性。皮肤、骨髓、淋巴结、活体组织，培养有隔的酵母状微生物，即可诊断。青霉菌死亡率高。,(三) 诊断：,主要通过血培养，关节液培养，活体组织病理而确诊。,四、治疗：,这两种病的治疗方法是，患者先接受二性霉素B治疗至临床症状缓解，再用伊曲康唑200mg每12小时1次口服，对于系统性感染需长期伊曲康唑预防治疗，伊曲康唑被认为是组织胞浆菌病流行地区预防性治疗的首选药物，尤其是CD4+ 100个/ml时。,球孢子菌病(一) 发病机制,球孢子菌是二态性微生物，主要流行于中北美，沙漠地区。,(二) 临床特点：,球孢子菌病在CD 4+ 200个/ml时可有症状发作，临床表现发热、虚弱、盗汗、咳嗽、咯痰、胸痛、关节痛，在明确诊断之前此症可持续几周至几个月，同时可出现进行性肺炎等肺部病变和其他部位如淋巴结病、皮肤、溃疡、肝功异常、肾脏、骨关节病变。,(三) 诊断,通过临床标本的培养，病理学或血清学诊断球孢子菌病，血培养阳性率最高，25%的患者检测结果为阳性。,(四) 治疗,二性霉素B、每日0.5-10mg/kg，治疗成功率70%，氟康唑400mg/d，可用于治疗轻微患者。,隐孢子虫病,隐孢子虫病在不发达国家是一个流行广泛，现患率较高的原虫感染，在欧洲的现患率是1%-20%，北美是0.4%-5%，亚洲、非洲、美国中南地区是5%-20%。隐孢子虫病是人畜共患病，有3种：微小隐孢虫、鼠隐孢子虫及贝氏隐孢子虫。,(一) 传播途径,通过粪口途径传播、饮用水的传染可引起暴发流行、人与人动物与动物的传播都有报道，卵囊携带者在传播中起主要作用。,(二) 临床表现,恶心、呕吐、腹痛和低热,腹泻是主要的临床表现，像霍乱一样有轻有重，水样泻丢失水分多，每天可达几升，可导致严重的脱水和水电解质紊乱。发热不多，如有则常伴其他感染。病情的严重治疗取决于免疫状态。严重病例多见于CD 4+ 50个/ml以下。隐孢子虫病可涉及胆囊、胆道、胰腺、胰管、支气管和肺，导致胆囊炎、胰腺炎等。,(三) 诊断,依赖粪便检查卵囊确诊。直接免疫荧光法和姬姆萨染色。隐孢子虫虫卵常与其他病原体并发。,(四) 治疗和预防,螺旋霉素：200mg3次/d；巴龙霉素：500mg4次/d；阿奇霉素：1200mg/d。多种抗生素和抗原虫药均无肯定疗效，螺旋霉素和巴龙霉素有一定疗效，恢复免疫功能是最有效的治疗和预防。,由于缺乏有效的治疗措施，在患者CD 4+ 细胞低200个/ml时，应注意以下情况： (1) 饮用煮开的水或经过滤过的水 (2) 避免食用未过滤的水洗的生水果和蔬 菜。 (3) 避免接触动物的粪便，如必须接触需戴手表。,微孢子虫病,微孢子虫病主要见于免疫受损害者，它是由专情细胞内寄生的原生寄生虫引起，原虫细小，不易检出。,临床表现：,在HIV感染患者，肠道是最常见感染部位，90%由肠道微孢子虫引起，临床表现为不同程度的慢性腹泻，45次/日，水样便也可伴有一般腹痛和痉挛性腹痛、恶心。,诊断：微孢子虫可在粪便、尿液、窦道粘液、支气管细胞灌洗液中检出。治疗：还没有完全有效的治疗，阿苯达哇可减少肠蠕动，而不能清原虫。,等孢子虫病,等孢子虫病是一种罕见的肠道感染，它由贝氏等孢子球虫引起，在中美和南美地区可见于免疫功能良好的患者。东南亚和非洲在免疫功能缺损的人中发病。经污染的食物和水经口吸收传播，在美国艾滋病感染低于0.5%，而在非洲的艾滋病患者中高达15%，通常用TMP-SMZ预防PCP时，可极大降低HIV感染并发此病的现患率。,临床表现：,在HIV感染患者中，常见为慢性腹泻，诊断依赖于反复检测粪标本中虫卵，特异治疗是应用TMP-SMZ，并应长期用药预防，以防复发。,艾滋病皮肤病变,HIV感染者的皮肤表现突出，有些皮损和皮损组合是诊断HIV感染的重要线索，也是反应其不同病期的标志。如脂溢性皮炎和带状疱疹主要发生在艾滋病早期，嗜酸性毛囊炎主要发生在CD4+ 细胞200个/ml的感染者中。,艾滋病患者合并的皮肤感染和肿瘤比较泛发，且难于治疗，对艾滋病患者的皮肤表现早期发现后，可以早期治疗，我们曾收治1例，因为面部泛发皮肤损害，而住某院皮肤科治疗，后因疗效不佳，查HIV抗体阳性，给予抗HIV病毒治疗后，面部皮损很快改善。,HIV感染者常见的早期和晚期的皮肤表现包括肿瘤，感染和非感染的皮肤病、头发和指甲的改变和药疹。,一、HIV急性感染期的皮肤表现,大多数患者感染HIV35周后可出现皮疹、皮疹呈多形性，最具特征的是躯干稀疏，轻度鳞屑的卵圆形球疹，45天后方可自愈。,二、非肿瘤皮肤表现,当CD4+细胞计数200个/ml或更低时，已发展到艾滋病期，在此阶段，皮肤损害更具免疫缺陷的特征。,1、病毒感染,(1) 单纯疱疹病毒：单纯疱疹病毒（HSV）型和型感染主要表现为口周生殖器和肛门周围红斑基础上的群集水疱迁延达1个月，可并细菌感染。,(2) 带状疱疹病毒（VZV）：反复发作的带状疱疹病毒感染者须高度警惕HIV感染。 (3) 巨细胞病毒（CMV）：皮肤感染可见，主要是视网膜炎。 (4) EB病毒：感染EB病毒可引起口腔毛刷状白斑和EB相关的淋巴瘤口腔色刷白斑的出现显进入艾滋病期的标志，经HAART治疗后可消失。,(5) 人类乳头瘤病毒：HIV患者合并皮肤粘膜的感染，表现为：丝状疣、扁平疣、男性表现为阴茎、阴囊、肛周、肛门和直肠粘膜的柔软和疣状物，女性表现为外阴、阴道和子宫颈泛发的疣状物。 (6) 痘病毒：感染后常见传染性软疣10%-20%艾滋病患者合并此病治疗可用冷冻、电烧、刮除术。,2、细菌感染,(1) 毛囊炎：HIV感染者常合并毛囊炎，表现为泛发的血疹和疱疹，多由金黄色葡萄球管引起，常规抗生素治疗效果不佳。 (2) 脓疱病、脓肿、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎。,(3) 分枝杆菌感染：艾滋病合并分枝杆感染的皮损多种多样，表现为类似毛囊炎的血疹和疱疹、溃疡、细菌培养和组织病理是诊断的特异方法。,3、真菌感染,(1) 念珠菌病：临床表现为口咽部易刮出的白斑、念珠菌感染也常侵犯食道，引起食道炎，也是HIV进入危险期的标志我们曾遇2例因食道炎，住消化科，最后才确诊。,(2) 皮肤真菌：皮肤真菌感染在艾滋病人很常见，足、足趾和手指甲最常受累躯干和四肢也可有大面积的皮疹，当遇到泛发的真菌感染患者应考虑HIV感染的可能。(3) 系统性真菌感染：真菌感染的皮肤表现有脓疱、溃疡、丘疹、极少数表现为点状和盘状真菌性溃疡。,4、寄生虫感染：,(1) 疥疮：可见好发于手指、腋窝、躯干和四肢的丘疹、丘疱疹，可见灰白色隧道。(2) 螨皮炎：表现脸和四支和躯干的痛痒性丘疹。(3) 阿米巴病：临床表现为躯干和四肢的疼痛溃疡。,非传染性皮肤病：,HIV感染者合并的非传染性皮肤病有很多种，可发生在任何阶段，表现常典型较正常人群症状严重，对常规治疗不敏感。,1、获得性干燥鱼鳞病：艾滋病患者最常出现干燥的表现，尤其是小腿的伸侧，冬天尤为严重，表现为鱼鳞病样皮肤干燥，伴盘状和鳞叶。,2、脂溢性皮炎：是艾滋病患者最常见的皮肤表现，85%的患者合并此病，表现为毛囊周围的红色小丘疹，逐渐融合成黄红色斑片，其上覆油腻性鳞屑和结痂、好发于头部、面和耳等皮脂溢出的部位。,3、银屑病：5%的HIV感染者合并此病，表现多种多样，具有特征性的银白色，成层鳞屑的斑丘疹和指甲顶针样凹陷，也可表现为点滴型银屑病，艾滋病合并银屑病治疗非常困难，用氨甲喋呤和光疗治疗也有效。,4、嗜酸性毛囊炎：是最常见的毛囊性皮疹，发生在CD4+200个/ml在躯干部、面部、头部及颈部，外周血嗜酸粒细胞增多。治疗：起始的治疗包括外用类固醇制剂和抗组胺药物，若无效可用伊曲康唑200ml，每日2次可能有效，异维A酸每日0.51ml/kg治疗数日也可能有效。,肿瘤,许多肿瘤在HIV感染者中常见，以淋巴病和血管瘤多见。 1、卡波西肉瘤（KS）、KS蛋白血管瘤 目前HIV感染者有15%合并KS，典型的临床表现为粘膜、内脏和/或淋巴组织的单一或多发病损，KS表现为三个阶段：斑点或斑片、斑块和结节。,临床表现：,治疗：液氮冷冻、放射、局部注射长春新碱（24mg/ml）和a2b干扰素，可有效治疗KS。 斑点或斑片：沿皮纹颁布的斑疹或斑片疹。斑块：皮疹为黑色坚实的斑块，皮疹呈紫、棕色或见皮损及溃疡。结节：结节是圆顶状高出皮面的紫色皮疹，触诊坚实感。,2、淋巴瘤：好发部位为淋巴结和内皮网状系统 头发和指甲的改变脱发与CD4+密切相关，如头发颜色变灰、变细、大片的脱皮也有报道，多毛症也与HIV感染有关，但原因尚不清楚。指甲变黄、色素沉着、变长、缩小和甲半月消失均有报道。,弓形虫病,弓形虫是寄生在细胞内的原虫、其滋养体呈弓形或新月形，最初是在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫，弓形虫感染是世界范围的人畜共患病，免疫功能正常的人，感染弓形虫后，多表现为隐性感染，但是免疫功能低下者，特别是获得性免疫缺陷综合症患者，弓形虫感染后常引起中枢神经系统感