肾应用解剖学

1,肾的应用解剖学,广州医学院 解剖教研室 曾凡表,2,肾 kidney,肾是实质性器官,外形似蚕豆状，左右各一、呈红褐色，成年男性一侧肾平均重量约130150g，约1011.5cm，宽5.5cm，厚约4cm。肾表面光滑，可分为上、下两端；前、后两面；内、外侧两缘。,下端,上端,外侧缘,内侧缘,前面,后面,肾门,3,一、肾的形态1.肾门:肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，是肾A、肾V、肾盂、神经及淋巴管等出入的部位。2.肾窦 是肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙。3.肾蒂 出入肾门的所有结构被结缔组织包绕称肾蒂。,内侧缘,外侧缘,肾门,上端,下端,前面观,4,1.肾蒂的结构排列:从前至后：肾静脉、肾动脉、肾盂； 从上至下：肾动脉、肾静脉、肾盂。2.肾窦的内容：肾动脉分支、肾静脉属支、 淋巴管、 神经、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。,肾门的三个重要结构,肾动脉,肾静脉,肾盂,肾窦,5,二、肾的位置 肾左、右各一，位于腹后壁、脊柱两侧，长轴向外下倾斜，呈“八”字型布置。左肾:上端平第12胸椎上缘， 下端平第3腰椎体上缘。右肾:上端平12胸椎下缘， 下端平第3腰椎下缘。 右肾上方因有肝， 右肾比左肾低半个椎体。,6,肾与椎骨、肋骨的位置关系图（实物标本背部）,右肾,左肾,7,三、肾的体表投影 1.肾腹侧的体表投影：左肾上极：平剑突尖 下极：平肋下 （第10肋最低点） 右肾下极：稍低于肋下面 通过腹股沟韧带中点作垂线肾的2/3：投影于此线的内侧肾的1/3：投影于此线的外侧,8,肾的体表投影（背部观）,9,2.肾背侧的体表投影： 在后正中线两侧， 2.5和8.5cm， 各作一条垂线。 在T 11和L 3棘突， 分别作一条水平线。 划出的两个四边型， 为左、右肾的体表投影。,10,肾区 (腰三角): 在竖脊肌外侧缘与第12肋所构成的夹角内。肾门: 朝前内，卧位时，肾门齐幽门平面 (约L 1水平)。肾倾斜角： 肾下极向外张开，与脊柱中线形成15度角。,肾区的体表投影,第12肋,腰大肌,第1腰椎,肾区,11,临床应用提示（）腰三角是腹后壁的薄弱区，也是距肾最 短的路径。（）肾门邻贴此区，肾疾病时出现疼痛、 肿胀、压痛、叩击痛，扪及肿物等体征。（）肾脏手术入路必经此三角，肾脂肪囊封闭 、肾周脓肿切开引流及肾盂造口等 皆在此处进行。,12,胃,脾,胰,左肾,结肠左曲,结肠右曲,肾上腺,十二指肠,右肾,肋膈隐窝,四、肾的毗邻 1、肾前面的毗邻 左肾：上 下：肾上腺、胃后壁、胰尾、空肠 （左肾位网膜囊后壁深面，与胃后壁隔着网膜囊） 外上：脾 外下：结肠左曲 内侧: 距腹主A 2.5cm,13,胃,脾,胰,左肾,结肠左曲,结肠右曲,肾上腺,十二指肠,右肾,肋膈隐窝,右肾: 内侧：右肾上腺（三角形）、十二指肠降部 外上： 肝右叶 下：结肠右曲,14,肾的毗邻,红色:有腹膜被复,黑色:没有腹膜被复,15,2、肾后面的毗邻 上部： 借膈与肋膈隐窝相邻 下部: (内外) 腰大肌、腰方肌、 腹横肌、肋下神经 血管、髂腹下神经、 髂腹股沟神经 上极： 肾上腺,16,右肾冠状切面(后面观),三、肾的构造,肾实质分为：肾皮质 肾髓质肾皮质:由肾小体和 肾小管组成。 2. 肾髓质:形成肾锥体(1520个)。 23 个肾锥体尖端合并成肾乳头, 23个肾小盏合成一个肾大盏。23 个肾大盏合成一个肾盂。肾柱:肾皮质伸入髓质（肾锥体）之间的 部分。,肾锥体,肾乳头,纤维囊,肾柱,皮质,肾大盏,肾小盏,肾盂,17,肾盏和肾盂,肾盏和肾盂位于肾窦内。肾盏由肾小盏、肾大盏组成。每个肾小盏呈喇叭状，围绕13个肾乳头。邻近的713个肾小盏汇合形成13个肾大盏。23个肾大盏彼此融合形成一个漏斗形的肾盂。肾盂呈圆锥形向内下经过肾门延续为输尿管。,上输尿道铸型,18,19,临床应用提示 肾盂因分肾内型和肾外型 肾外型：进行肾盂切开取石，较方便。 肾内型：则需切开肾实质。,20,四、肾的被膜,肾的被膜有三层:肾外面包有三层被膜，由内向外依次为纤维膜、脂肪囊和肾筋膜。1.内层:纤维囊为紧贴于肾实质表面的一层薄而坚韧的结缔组织膜，正常情况下，易与肾实质分离，如剥离困难即为病理现象。 2.中层:脂肪囊包被在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续，临床上称之肾床。3.外层:肾筋膜覆盖在脂肪囊外面的结缔组织膜，分前、后两层包裹肾、肾上腺及脂肪囊。前、后层向上向外融合；向下向 内分离。,21,肾的被膜 右上腹横断图（经第二腰椎）,22,肾的被膜 右上腹矢状切面（经右肾）,23,临床应用提示 1. 肾纤维囊较坚韧 肾破裂或行肾部分切除术时，该囊可供 缝合之用 矫正肾下垂时，可用此膜将肾固定于 第12肋或腰大肌上。 2. 肾囊封闭是将药物注入肾脂肪囊内。 穿刺时，应注意穿刺针随病人呼吸 而上、下摆动，证明针尖已在囊内 。,24,五、肾的血管,上腹后部局部图,下腔脉静脉,肾上腺,25,肾段和段血管示意图,右肾前部,右肾后部,肾动脉与肾段,26,肾动脉的变异： 1、上段动脉与上前段动脉共干 ，或仅为 上前段动脉的一个次级分支。 2、 下前段A有时与上前段A共干或仅为 上前段A的一个次级分支 ，或与下段 A共干等变异。 肾段动脉是终动脉： 在肾内与邻近的肾段动脉间无吻合，但各 段的静脉和毛细血管间有广泛吻合。,27,临床应用提示 1. 因肾段A为终A，手术中应注意勿伤肾A, 否侧可引起相应肾段的坏死。 2. 结合肾A的分支情况，可选择性地施行 肾段切除手术。 在肾门外剥离脂肪后，就能辨认各肾段 A，尤其是上前、下和后段动脉更易 辨别。 但在结扎任一肾动脉时，必须考虑可能 出现的变异,28,3. Brodel平面： 在肾外侧缘后方11.5cm处，有一条与肾长轴基本一致的少血管区。（它是肾动脉前、后终支的交界,无大血管跨越此线）,29,此平面相当于两肾前段与肾后段的交界平面。 沿此平面纵行切开肾，不仅可减少手术中出血，也易于通过压迫肾蒂控制出血。,30,六、副肾动脉 1、定义： 肾A的数目绝大部分为一条， 但有23条者，这种额外的动脉称之。 2、形成： （1）是较早发出的肾动脉初级分支 （2）或某一肾段动脉 （3）或两条肾段动脉的共干 （4）或某一肾段动脉的分支。,31,32,3、副肾动脉出现率: 很高（50%以上） 4、副肾动脉的数目：（多为一条） 左、右二肾同时出现或 一个肾有2或3条者较少 5、副肾动脉起始：（1）起于肾动脉或其一级分支者最多见（2）起于腹主动脉者次之（3）起自肾上腺A、睾丸（卵巢）A、 肾A的肾囊支、膈下A或肠系膜上A者 少见。,33,6、副肾动脉与肾门关系： 副肾动脉：经肾门进入肾（与肾A本干一起） 不经肾门直接穿入肾实质 （经肾门与不经肾门出现率 大致相等） 不经肾门的副肾动脉： 从上极入肾者最多 从下极入肾者次之 从肾门前后唇者少见,34,B-E 经上极F-I经下极,35,临床应用提示1、上极副肾动脉 起于肾动脉者，有时深埋于肾蒂内， 手术时不易发现；2、下极副肾动脉（1） 经肾盂下部或输尿管上部的前方者， 可压迫尿路而引起肾盂积水原因之一。（2）起于腹主A右侧者，多经下腔V前方， 与下腔V后方的右肾A构成一A环，环绕 下腔V。如对右肾蒂作集束结扎，就可 能绞窄下腔V，影响血液回流。,36,（3）左肾下极副肾A如起自左肾A起始部 上缘，跨过左肾V前方，可压迫左肾V 3、从肾门入肾的副肾A，多位于肾A的下方， 有时越过肾V的前方，有可能压迫肾V， 造成静脉血回流障碍。,37,七、肾的静脉 由24条肾支 在肾门处合成。 肾V主干经肾A前方， 呈直角流入下腔V。,38,1、左肾静脉： 较右肾V长23倍， 可达8cm。 收受：左肾上腺V、 睾丸（卵巢）V， 左肾V的深面 与条腰V和 腰升V交通,39,2、右肾静脉： 极短，不足3 cm； 右肾V与腰V和腰升V 未见直接交通，故 右肾V回流不如左侧 广泛。,40,3、肾周静脉网： 由肾V、肾上腺V、膈下静脉、 睾丸（卵巢）V、腰V 腹膜后疏松结缔组织内的V等 属支构成。,41,4、肾V与睾丸（卵巢）A的关系 睾丸A ：一般在肾A下方发自腹主A ，向下外斜行。 （卵巢A ）但有时该A先向上返行，从后方钩绕肾V 上缘，在经其前面下行。,左肾上腺静脉,左睾丸卵巢静脉,左睾丸卵巢动脉,42,临床应用提示 1. 左肾V有广泛的属支与膈的V、腰V、腰升V 等交通。对门脉高压病人可施行大网膜包裹 左肾术，增加肝门V与腔V之间的侧支循环。 2. 肾的实质性肿瘤细胞可以长入肾V，形成 瘤栓，发生于左肾V者 可引起左睾丸（卵巢）静脉曲张。,43,3. 钩绕肾V下行的睾丸（卵巢）A（1）压迫肾V影响其血液回流（2）因左睾丸（卵巢）V回流至左肾V，可影响 该静脉的血液回流。 肾手术处理肾蒂时，应注意是否有此种变异 的睾丸A。,左肾上腺静脉,左睾丸卵巢静脉,左睾丸卵巢动脉,44,八、肾的淋巴 (分浅、深二组淋巴管网) 浅组淋巴管网: 位肾纤维囊深面，引流肾被膜的淋巴管， 经肾门的淋巴结 腰淋巴结。 浅组淋巴管网除与深组者相交通外，还与脂肪囊和 肾周围器官的淋巴管相通，肾的感染可经淋巴途径 蔓延至周围组织。 深淋巴管网: 位于肾内，引流肾实质的淋巴，经肾门淋巴结 腰淋巴结。,45,临床应用提示 乳糜尿： 为淋巴系统病变，破坏胸导管、乳糜池及腰、肠淋巴干管壁结构，造成淋巴引流迟缓、潴留、管内压力增高等淋巴系动力学改变。淋巴液返流至肾盂、肾盏和肾乳头周围的毛细淋巴管。引起增粗、曲张、破裂而形成淋巴系和泌尿系之间的瘘道，导致乳糜尿。 治法：肾蒂淋巴管结扎 （结扎浅、深两组淋巴管）,46,九、肾和输尿管 先天性异常 1、 额外肾,47,2、双侧异位肾 3、横过异位肾,48,4、马蹄铁形肾5、完全性重复肾和重复输尿管,49,6、下腔静脉后位输尿管,50,临床应用提示 1、处理肾外伤，不可忘记孤立肾的可能性，要 细查对侧的情况，不可贸然切除伤肾 2、低位异位肾易误诊和损伤，如髂部低位肾被 误诊位髂窝脓肿。 3、马蹄形肾可压迫腹部血管和神经，可引起痛 和胃功紊乱。 4 下腔静脉后位输尿管行经下腔静脉后方。呈S 形弯曲，可能受下腔静脉的压迫而导致肾盂 积水,51,十、 肾手术切口的层次: 1.皮肤 2.浅筋膜 3.深筋膜 4.背阔肌 5.腹外斜肌 6.下后锯肌 7.腹内斜肌 8.腹横肌（纵切小许） 9.腹横筋膜 10.肾后筋膜 11.肾脂肪囊 12.肾后面,52,临床应用提示 1. 胸膜腔的下界位于第12肋内侧段的下方 （离后正中线约3横指),53,(1) 通过腰区入路做手术时, 如伤及胸腰筋膜上部，有可能累及胸膜腔。,54,(2) 当做第11肋间切口时， 切开肋间肌而将12 肋向下内侧拉开后，显示膈肌 和胸膜。小心切开膈，胸膜即自行向上收缩。 手术时慎勿损伤胸膜，以免引起气胸，同时注意 保护肋下神经和血管。,55,2. 当第12肋骨很短时，可完全被竖脊肌遮盖，可能 将第11肋骨误认为第12肋骨，以致肾脏手术腰部 切口过高，有切开胸膜腔的危险。 手术中要切除第12肋时亦应注意此点。,56,十一、肾移植的应用解剖 肾移植采用同种异体肾移植在受者的右骼窝内， 称异位肾移植。手术关键是处理肾血管。,57,1. 供肾的截取 活体肾多采用供者左肾，因左肾血管长，便于吻合。 尸体肾截取双侧，予以选用。在近下腔静脉处剪断左肾V和左肾