颈椎后纵韧带骨化的诊治进展副本

颈椎后纵韧带骨化症的诊治进展,包医一附院骨二科于 泽,定 义,后纵韧带骨化症（OPLL）是指椎管内的后纵韧带被钙化组织替代，从而诱发椎管内脊髓压迫和神经功能恶化的一种疾病。,概述,首先在日本发现，且多见“日本人病”多见于黄种人明显的种族性、地域性好发于50-60岁为老年性疾病,历史,1938Key首先报道脊柱韧带骨化现象1960日本学者在尸解中发现颈椎椎管内广泛性后纵韧带骨化并导致颈脊髓压迫1964Terayama等将其正式命名为“颈椎后纵韧带骨化症”,病因学,不清楚！ 代谢异常？气候及饮食习惯？,病理及发病机制,骨化灶逐渐生长增厚，直接压迫脊髓前方脊髓受压后移颈椎后伸时形成的钳夹损伤脊髓中央部缺血损伤以及脊髓中央管损伤综合征,分型,日本学者津山（Tsuyama）连续型25%间断型（节段型）45%局灶型（ 孤立型、 局限型）10%混合型20%,临床表现特点,好发人群40岁以上的中老年人男性多于女性1.64:1骨化常见节段颈2颈5实验室检查多为阴性,诊断,体格检查：辅助检查：X线 CT MRI,体格检查,体格检查对脊髓病患者的诊断非常重要。可进行针对性的检查以明确颈椎后纵韧带骨化累及的神经节段。上、下肢肌力均需进行检测，因严重的颈椎脊髓病可以同时出现上下肢的肢端无力或者反射亢进。同时需对步态，平衡，深感觉等进行针对性的检测。,辅助检查,1. X线片：颈椎X片对诊断OPLL的价值有限，因不同观察者间的可靠性较差，并且不能从三维空间上对OPLL病灶的大小、位置等进行准确评估。文献报道，使用颈椎X片诊断OPLL，约20%的患者会出现漏诊。,辅助检查,2. CT 目前临床上推荐，CT（矢状位和冠状位重建）作为影像学诊断颈椎后纵韧带骨化的标准检查方法，有文献研究表明，使用颈椎CT诊断OPLL具有极高的可靠性和准确性。联合颈椎矢状位及冠状位重建，诊断OPLL的准确率可超过90%以上。,辅助检查,3. MRI MRI可以评估脊髓的压迫程度和脊髓的状态。在MRI T1，T2相上，OPLL病灶表现为低信号，和压迫的脊髓相邻。脊髓上高信号的T2相往往提示脊髓病理性变化，通常预示手术减压后临床功能预后不良。,治 疗,1.保守治疗2.手术治疗,保守治疗,对影像学诊断为OPLL而无严重脊髓压迫的患者，若无明显的临床症状，则行定期的观察即可。无需对这类患者进行预防性手术。保守治疗措施包括：暂时性的颈 椎颈托制动，甾体类或非甾体类抗炎药物，活动方式的改变，物理治疗等。但是，需要特别注意的是，这类患者应当避免可以导致颈椎运动幅度突然改变的活动，因 OPLL的患者发生急性脊髓损伤的概率要高于普通人群。,手术适应证,症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于12mm症状体征进行性加重，非手术治疗无效神经症状发展缓慢，但在发作时伴有难以忍受的根性疼痛，非手术治疗无效无临床症状，但后纵韧带骨化极其严重，范围广泛，轻微创伤即可造成严重后果，可考虑手术,手术方法,前路手术单节段减压+植骨融合+固定适用于孤立型OPLL或局灶性脊髓受压将病变节段椎体、椎间盘广泛切除，将骨化物切除或漂浮，同时植骨+固定 慎重！,手术方法,后路手术椎板切除或椎管成型术,手术方法,前后路联合手术患 者的骨化韧带累及3个节段或更多，则可以联合后路椎管减压，以减少前路椎体切除的范围。对前路融合而未行内固定的患者，也可以联合后路固定来获得脊柱的稳 定，促进椎间融合。,手术入路的选择,手术最佳入路的选择取决于后纵韧带骨化的范围，颈椎矢状位排列，椎管狭窄的程度，和早先颈椎部位的手术病史。若后纵韧带骨化占椎管面积的50-60%时，行单纯前路手术可以获得较好的临床功能预后，但该手术方式难度较大，并发症发生率也较高。后路手术更容易操作，减压也更彻底，但是随着后期患者后纵韧带骨化的进展，有可能出现疾病的恶化。,前，后路手术的优缺点,前路减压融合,优点：直接减压，对严重椎管占位（60%）的病例最为有效 缺点：技术要求较高，并发症发生率高，不能减压C2水平以上的OPLL节段,椎板切除+融合,优点：允许对整个颈椎进行减压，并发症较低，颈椎后凸进展的风险较低 缺点：非直接减压，有OPLL持续进展的风险，对严重脊髓压迫的病例效果较差，C5神经根麻痹的风险较前路更高,椎板成形,优点：允许对整个颈椎进行减压，并发症发生率最低，可以颈椎运动节段的功能 。缺点：和椎板切除+融合类似，但其疾病进展恶化的风险更高。若患者有颈椎的前凸丢失，则不能采用该术式 。,病例资料,1.王某，男，70岁，诊断为：脊髓型颈椎病。 后纵韧带骨化症。行颈前路C5、6椎体次全切，C3/4、C4/5、C5/6 间盘切除，钛网植入、钛板内固定术 。,病例资料,王某，男， 71岁， 头晕，恶心半双下肢无力一月余 术前X片：,病例资料,病例资料,病例资料,病例资料,术前CT：,病例资料,术前MRI,病例资料,术后X线片,病例资料,病例资料,2.车某，男，71岁，诊断为： 脊髓型颈椎病。 后纵韧带骨化症。高血压III级。行C37后路单开门椎管扩大成形术 。,病例资料,车某，男，70岁颈肩痛十年，加重伴四肢麻痛、行走踩棉花感四个月术前X片：,病例资料,病例资料,病例资料,病例资料,术前CT,病例资料,术前MRI,病例资料,病例资料,并发症,颈前路手术相关并发症 颈后路手术相关并发症 内植物相关并发症,颈前路手术相关并发症,术后不全瘫 均于术后即出现早期治疗效果好脑脊液漏,颈后路手术相关并发症,颈肩痛 多在2周内缓解，最长可持续20周神经根栓系？神经根损伤？肌肉水肿痉孪？术后不全瘫或症状加重 术后即刻或延迟出现。及时处理是关键！术后血肿 术后早期出现，及时处理！脑脊液漏 骨面修整不齐？手术切口感染,内植物相关并发症,前路钛网下沉无神经症状加重，未予特殊处理。后路螺钉脱落门诊随访发现，不影响稳定性，未予处理,讨 论,术后不全瘫原因减压不彻底或不均匀再灌注损伤手术直接损伤表现术后立即出现或较术前平面上升术后神经损害逐渐加重直至不全瘫术后因某些诱发因素出现不全瘫,讨论,如何避免术后不全瘫？尽量缩短后路手术减压操作时间严格掌握前路手术手术适应证手术操作应由尾端向头端，由骨化轻向骨化重甲强龙及高压氧的应用,讨论,术后颈肩痛的常见原因神经根栓系最见C5、6神经根操作中神经根损伤术后立即出现，并持续存在手术区水肿肌肉痉挛 多于两周内缓解,讨论,术后颈肩痛的防治及处理术前充分医患交流术中适当调整颈椎前凸角度，不超过35消炎镇痛药、理疗有前路手术适应证时应行前路手术侧块螺钉进针点选择合适，避免医源性损伤