癌痛规范化诊治

癌症疼痛诊疗规范,癌症疼痛是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。 癌痛是癌症患者最常见症状之一，严重影响癌症患者生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约25%，晚期癌症患者发生率为60-80%，其中1/3为重度疼痛。,规范镇痛治疗应像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。 世界卫生组织 ( WHO )把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中的一项重点工作之一，提出到2000年使癌症病人无痛的目标。 WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标。,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 成人癌痛临床实践指南美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN） 国家卫生部 癌症疼痛诊疗规范（2011版）,癌症致痛机制：1. 癌症相关性疼痛,癌瘤侵犯神经 癌瘤侵犯管腔脏器 如胆道、胰腺管狭窄或阻塞、子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。癌瘤侵犯脉管系统 癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛,癌瘤侵犯骨骼 骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓中也有感觉神经纤维。 癌瘤本身分泌致痛物质 癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致 痛物质。,2. 癌症治疗后的疼痛,手术后疼痛 (损伤神经、瘢痕形成、微小神经瘤)放射治疗后疼痛 (疮疹、皮炎、放射性肺炎等）化疗后疼痛 (为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等）心理因素（自卑感，如乳房切除或子宫全切除、丧失工作能力、经济负担重等因素，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，都是增加疼痛的因素）,3. 合并慢性疼痛性疾病（非肿瘤因素性疼痛）,合并其他慢性疼痛性疾患，如风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等。,癌症疼痛的临床评估,常规 量化 全面 动态,癌痛程度量化评估原则,面部表情疼痛评分量表法 数字分级法 (NRS) 主诉疼痛程度分级法（VRS）,病因治疗疼痛治疗心理治疗,癌性疼痛的治疗,综合治疗,癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗,癌痛的病因治疗,手术治疗 凡适合手术切除的原发与继发性肿瘤均应切除。 放射治疗 有些对放射治疗敏感的肿瘤(如鳞状上皮癌)，通过放疗可使肿瘤缩小或消失，也可达到止痛的目的。,化学治疗 多部位癌瘤，或已全身转移，可选化疗，特别对化疗敏感者（如SCLC、ML） 抗癌止痛治疗 晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移的病人，其治疗包括镇痛药物的使用、糖皮质激素和骨治疗等。,药物止痛治疗,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,药物使用原则,按阶梯给药,轻度疼痛：可选用NSAIDs类中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合并NSAIDs类重度疼痛：可选用强阿片类药物，并可合并NSAIDs类 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有天花板效应 二阶梯弱化以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选,不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,止痛药物分类,非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,NSAIDs,（）,非阿片类药物,主要包括布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,NSAIDs不良反应,血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,阿片类药物,中、重度疼痛治疗的首选药物 短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等供选择种类多、剂型也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药,吗啡剂量滴定：使用吗啡即释片，拟定初始固定剂量为5-15mg、口服、Q4H。,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i25 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用阿片类药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%，,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，给予总量的10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍（50%-100%）,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍（剂量增加50%-100%）,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,阿片类药物维持,持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物。 爆发痛的处理：爆发痛是指持续镇痛方案中未被控制的偶发疼痛，通常使用吗啡即释片进行解救，解救剂量为前24小时用药总量的10-20%。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： 根据药物剂型，每1224小时给予长效吗啡制剂。 每12小时给予长效盐酸羟考酮。 每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量 换算表,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量 换算表,严某，女，37岁，住院号116373。因“确诊右肺腺癌10月余，右侧胸痛、腰痛进行性加重3月余”入院。 入院诊断：1.右肺腺癌（IV期）化疗及靶向治疗后 2.双侧锁骨上淋巴结、多发皮下及腰椎转移癌 3.颅内转移癌？ 4.右肺阻塞性肺炎 5.慢性乙型病毒性肝炎 癌痛特点：右侧胸痛、腰痛剧烈，伴头昏、头痛及恶心欲吐，剑突下及背部皮下结节持续性疼痛。 姑息治疗方案：镇痛、脱水、降低颅内压、营养支持、心理安慰等（我院无放疗、内照射、骨治疗等措施）,举例说明/病历资料,吗啡剂量滴定过程,计算出前24小时口服吗啡的总量为80mg 转换成吗啡缓释片60mg、Q12H 或者芬太尼透皮贴剂 50ug/H 爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10mg（前24小时 吗啡总量的10%20%）,止痛药的处方,阿片类药物不良反应的处理：应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。,1.便秘： NCCN及卫生部规范均强调预防的重要性 预防措施：1.预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂（番泻叶+多库酯钠） 阿片类药物加量，泻药也应增加 2.增加液体摄入 3.增加膳食纤维 4.如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理（需排除继发性肠梗阻）,2.呼吸抑制,谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,3.恶心,强调预防的重要性 预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药（甲氧氯普胺片）如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理（或者加用5-羟色胺拮抗剂：格拉司琼/昂丹司琼）。,特殊疼痛问题/辅助用药,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛骨治疗/放疗/内照射神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛试用抗惊厥类药物（卡马西平/加巴喷汀/普瑞巴林）联合或者不联合三环类抗抑郁类药物（阿米替林等）,癌痛治疗中的常见误区,误区一：疼痛剧烈时才使用镇痛药 请记住按时给药原则；吗啡剂量无极限误区二：止痛治疗仅使疼痛部