泌尿生殖系统

第八章 泌尿生殖系统,第一节 泌尿系统,肾脏解剖图,肾脏横断解剖面,一、正常影像学表现（1）,（一）正常X线表现 1.腹部平片（KUB）：肾脏周围脂肪较多时，可见其轮廓、大小和位置。输尿管、膀胱和尿道缺乏天然对比 肾脏位于胸12腰3水平之间，肾长经12-13CM，宽经5-6CM。肾脊角正常为15-25度，呈八字状。侧位与脊柱重叠,双肾密度均匀，上极尖，下极圆钝，呈八字状,一、正常影像学表现（2）,2.尿路造影：主要观察肾盏、肾盂和输尿管（1）静脉肾盂造影肾实质：注入造影剂后1分钟显影肾盏：注入造影剂后2-3分钟开始显影，15-30 分钟显影最佳肾盂：分为小盏和大盏肾小盏包括两部分：体部及穹隆部肾大盏分三部分：顶端、峡部和基底部 注入造影剂后15-30 分钟显影最佳，大多数呈三角形，上缘突，下缘凹。肾盂可以表现壶腹状或分支状，可有蠕动,一、正常影像学表现（3）,2.尿路造影：主要观察肾盏、肾盂和输尿管（1）静脉肾盂造影输尿管：注入造影剂后30 分钟，当肾盏、肾盂显影满意后，去除腹部压迫带，两侧输尿管显影，全长25-30CM，正常输尿管宽度3-7MM三个生理狭窄：肾盂输尿管连接处、越过骨盆缘处、进入膀胱区膀胱：正常容量350-500ML,圆形或类原形，位于耻骨联合之上。顶部略凹，系子宫或乙状结肠压迫膀胱底部横行透明带，代表输尿管嵴。有时可见膀胱颈，呈鸟嘴状突出,一、正常影像学表现（4）,2.尿路造影：主要观察肾盏、肾盂和输尿管（1）静脉肾盂造影尿道：分前、后两部分前尿道：为尿道外口至尿道膜部，长13-17CM，自外向内分舟状窝、海绵体部和球部后尿道：尿道膜部和前列腺部，尿道约 1-2CM是尿道最窄部位女性尿道短而直，长约3-5CM其内、外口较窄内，中部捎宽可达1CM,腹平片（图）,腹平片正侧位（图）,CT平扫、强化（图1）,静脉肾盂造影机（图）,静脉肾盂造影病人摆位（图）,静脉肾盂造影病人腹部加压（示意图）,正常静脉性肾盂造影（图1）,正常静脉性肾盂造影（图2）,正常静脉性肾盂造影正侧位（图）,静脉肾盂造影断层（图）,正常静脉性肾盂造影（图3）,膀胱充盈像（图）,CT平扫、强化（图2）,肾动脉造影（图）,一、正常影像学表现（5）,（2）逆行肾盂造影：和排泄尿路造影不同，不能显示肾实质1.肾盏和肾盂：逆行性尿路造影，注射压力过高会造成肾脏回流肾脏回流四种类型1肾小管回流2肾窦回流3血管周围回流4淋巴管回流,一、正常影像学表现（6）,2.输尿管：导管插入可造成输尿管扭曲或局部痉挛收缩3.膀胱：逆行性尿路造影检查膀胱时，输尿管内不应有造影剂4.尿道：尿道造影可以显示全尿道（3）肾动脉造影1.肾动脉期2.肾实质期3.肾静脉期,逆行肾盂造影（图）,肾盂回流图,一、正常影像学表现（7）,(二)正常声像学表现1.肾脏2.正常输尿管3.正常膀胱,一、正常影像学表现（8）,（三）正常CT表现1.肾脏平扫：软组织密度肾影，肾周低密度脂肪，与肾连接肾筋膜。肾门内凹，指向前内。肾动脉和肾静脉呈带状软组织密度。肾窦呈脂肪密度和肾盂为水样密度。强化检查：皮质期注药后30-90秒肾血管和肾皮质明显强化；实质期注药后90-120秒髓质强化；肾盂期注药后5-10分钟肾盂肾盏强化,一、正常影像学表现（9）,2.输尿管平扫：正常输尿管呈点状软组织密度影，强化后输尿管腔内充盈造影剂3.膀胱平扫：膀胱腔内为均一水样低密度壁为厚度一致软组织影强化检查：早期膀胱壁强化，30-60分钟膀胱腔均匀高密度,一、正常影像学表现（10）,（四）正常MRI表现1.肾脏：增强前SE序列和GRE序列T1WI上，由于肾皮、髓质含水量不同，皮质信号强度略高于髓质，可以分辩皮质和髓质，在预饱和和脂肪抑制T1WI上，肾皮、髓质信号强度差异更加明显。肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号和中等信号。肾动、静脉由于流空效应常表现为无信号或中等信号,一、正常影像学表现（11）,2.输尿管：MRI的T1WI或T2WI横断面，自肾盂连续向下追踪，在周围脂肪对比下，可能辩别部分正常输尿管3.膀胱:膀胱内尿液富含游离水,呈长T1低信号和长T2高信号 磁共振尿路造影（MRU）：正常含尿液的肾盂、尿管为高信号，可以多角度观察,二、异常影像学表现（1）,（一）异常X线表现1.腹部平片(1)肾脏数目或位置异常(2)肾大小和轮廓改变(3)肾区钙化影(4)输尿管、膀胱区异常钙化影,二、异常影像学表现（2）,2.尿路造影异常表现（1）肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影密度增高（2）同侧双肾盂双输尿管（3）肾盂肾盏受压变形：肾囊肿、肿瘤、血肿、脓肿还有肾周病变（4）肾盂肾盏破坏：肾盂肾盏边缘不规则乃至正常结构消失，见于肾结核、肾盂癌、肾癌，表现肾盂肾盏内不规则充盈缺损,二、异常影像学表现（3）,（5）肾盂肾盏输尿管和膀胱内充盈缺损：常显示病变区无对比剂，主要病变为肿瘤、结石、血块和气泡等（6）肾盂肾盏输尿管和膀胱扩张、积水：病因为梗阻性或非梗阻性，主要病变为肿瘤、结石、血块或炎性狭窄等。先天性如输尿管囊肿、先天性巨大肾盂、巨输尿管和巨膀胱（7）膀胱、输尿管返流 ：逆行膀胱造影检查时，肾盂肾盏、输尿管内可见造影剂影，既可确诊。原因先天异常、尿路感染、膀胱出口梗阻和输尿管入膀胱处损伤,二、异常影像学表现（4）,3.肾动脉造影（1）肾动脉狭窄和闭塞（2）肾动脉扩张（3）肾实质肿块,二、异常影像学表现（5）,（二）异常声像图表现1.肾脏异常（1）肾窦回声异常（2）肾实质回声异常（3）肾脏数目、大小、形态、位置改变2.输尿管,二、异常影像学表现（5）,3.膀胱(1)膀胱大小、形态异常(2)膀胱壁增厚(3)膀胱腔内团块,二、异常影像学表现（6）,(三)异常CT表现1.肾脏：CT检查初显示肾脏数目、位置、大小和形态改变以外，还包括（1）肾实质异常：主要是不同密度肾实质肿块，较大肿块致肾形态改变（2）肾集合系统异常：肾盂肾盏积水，肾盂肾盏壁增厚和肾盂肾盏内肿块（3）肾周异常：肾周脂肪密度增高，积液，肿瘤周围侵犯，筋膜增厚,二、异常影像学表现（7）,2.输尿管(1)输尿管扩张(2)输尿管腔内肿块(3)输尿管壁增厚,二、异常影像学表现（8）,3.膀胱(1)膀胱大小、形态异常(2)肾盂和肾盏异常(3)膀胱肿块(4)膀胱移位,二、异常影像学表现（9）,(四)异常MRI表现1.肾脏（1）肾实质异常（2）肾盂肾盏异常（3）肾周异常2.输尿管 ： 积水扩张、结石、肿瘤3.膀胱：（1）膀胱壁增厚（2）膀胱肿块,三、观察、分析和诊断（1）,（一）X线观察、分析和诊断 常规X线检查包括X线平片、尿路造影和血管造影。观察时应首先确定照片质量是否合乎诊断要求，检查位置和造影期相是否全面，否则将直接影响诊断准确性 在熟悉泌尿系统X线检查正常表现和各种病变异常表现基础上，对照片进行全面观察，并确认异常结合临床资料进行综合分析 诊断时，需注意常规X线检查的适应征，应用价值和限度，可以提出进一步影像检查方法,三、观察、分析和诊断（2）,（二）声像图观察、分析和诊断（1）熟悉泌尿系统正常超声表现（2）发现病变，应多方位观察（3）依该部位各种病变的发生率、声像图表现，结合临床，最后做出诊断,三、观察、分析和诊断（3）,（三）CT观查、分析和诊断在观查和分析泌尿系统CT检查时，应注意检查范围是否充分、得当，否则影响分析和诊断在观查和分析泌尿系统CT表现时，需要熟知泌尿系统正常CT表现和不同类型病变的CT所见 ，在此基础上，发现并确认异常，明确其大小、范围、增强前后表现，结合临床，做出准确诊断,三、观察、分析和诊断（4）,（四）MRI观察、分析和诊断在观察、分析泌尿系统MRI检查时，应注意检查范围，方位及序列等是否充分，能否满足临床疾病诊断的需要。在观察、分析泌尿系统疾病MRI表现时，首先熟悉泌尿系统正常MRI表现及其特点,四、不同成像技术的临床应用（1）,（一）X线的应用价值和限度腹部平片用于显示阳性结石肾排泄造影显示肾盂输尿管解剖学形态，又可判断肾排泄功能，对于肾实质内病变发现及定性存在限度肾动脉造影是诊断血管病变的金标准（二）超声的应用价值和限度,四、不同成像技术的临床应用（2）,（三）CT的应用价值和限度CT检查是泌尿系统影像检查最主要的方法，广泛用于泌尿系统疾病，不但能做出准确诊断，指明病变范围，CT 检查有很高价值。CT诊断价值有限，较小病变，肾结核早期诊断,四、不同成像技术的临床应用（3）,（四）MRI的应用价值和限度MRI检查泌尿系统病变较广泛，其对确定病变的组织成分和内部结构均有较高价值，尤其是对恶性肿瘤的估价，准确显示肿瘤侵犯深度、范围、邻近器官和血管有无受累、转移，有助于肿瘤的分期和治疗，其价值优于CT检查MRU在显示泌尿系梗阻性方面有独特价值,四、不同成像技术的临床应用（4）,（五）成像技术的优选和综合应用泌尿系统影像检查有多种多样。不同影像检查方法对同一病变的显示能力各异，要根据临床拟诊病变及其症状、体征和化验，合理选用适当影像学检查方法，有利于发现病变，显示特征，做出正确诊断,五、泌尿系统先天性发育异常（1）,（一）肾先天性发育异常包括肾数目、位置、形态和大小异常肾位置异常即异位肾主要包括单纯异位肾和游走肾1.单纯异位肾临床与病理单纯异位肾为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致，然而异位肾仍在同侧腹膜后，伴有旋转异常临床上常无症状，因结石、感染而出现临床症状,五、泌尿系统先天性发育异常（2）,影像学表现X线平片：异位侧肾区无肾影，而于盆腔、下腹部、膈上可见软组织肿块影尿路造影：可见异位肾脏，同时伴有旋转异常。低位肾输尿管较短CT:肾床无肾影，为脂肪、肠管所居，于盆腔、下腹部、膈下或胸内可见肿块影。其强化形式和程度与正常肾脏相同,五、泌尿系统先天性发育异常（3）,MRI：异位肾的信号强度同于正常肾脏USG：肾区无肾声像图，于盆腔、下腹部见肾脏回声诊断与鉴别诊断根据上述影像学特征，诊断并不困难低位异位肾应与肾下垂及游走肾鉴别,骶肾（图）,腹腔肾（图）,五、泌尿系统先天性发育异常（4）,肾形态异常 包括融合肾和分叶肾2.融合肾临床与病理常见是马蹄肾（Horseshoe kidney），其特点是两肾上极或下极相互融合，以下极多见。马蹄肾发现率0.01%到2%。以腹部肿块就诊，部分有尿路梗阻、感染表现,五、泌尿系统先天性发育异常（5）,影像学表现X线：肾影位置低，肾脊角发生改变，下极靠近，上极距离加大CT和MRI：脊拄前方可见连接肾实质，其密度、信号及强化均为肾实质，可能并发积水表现USG：与上述表现相同诊断与鉴别诊断通过影像学检查，易于明确诊断,马蹄肾（图1）,马蹄肾（图2）,五、泌尿系统先天性发育异常（6）,（二）肾盂、输尿管先天性异常1.肾盂、输尿管重复畸形临床与病理肾盂、输尿管重复畸形较为常见，为一个肾脏分上、下两部，各有一套肾盂、输尿管。上部小，下部较大，两者表面有一浅沟。重复或部分重复输尿管，也分别汇入膀胱,五、泌尿系统先天性发育异常（7）,影像学表现X线：排泄性尿路造影是诊断本病重要检查方法，可显示同一肾区有两套肾盂、肾盏及输尿管，两套输尿管分别汇入膀胱，可有积水表现USG、CT和MRI：效果不如排泄性尿路造影检查，增强CT和MRI能显示这一畸形诊断与鉴别诊断排泄性尿路造影首选检查方法，不难诊断,肾盂输尿管重复畸形（图1）,肾盂输尿管重复畸形（图2）,左侧重复肾盂、输尿管（图1）,左侧重复肾盂、输尿管（图2）,五、泌尿系统先天性发育异常（8）,2.输尿管膨出临床与病理输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，原因不明，多认为输尿管口先天性狭窄，致膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，50%病理尿路积水、扩张临床表现：无症状或有积水、感染、结石表现,五、泌尿系统先天性发育异常（9）,影像学检查X线：囊肿内结石尿路造影：（1）患侧肾脏、输尿管积水、扩张（2）“蛇头征”（3）晕征（4）充盈缺损CT和MRI：同尿路造影表现USG：膀胱三角区囊肿，囊内结石诊断与鉴别诊断膀胱肿瘤、前列腺肥大鉴别,输尿管膨出（平片图）,输尿管膨出（CT图）,六、泌尿系统结石（1）,泌尿系统结石为常见病，见于青壮年，20-50岁发病率占90%结石形成（1）基质为核心，上皮、血块等 （2）尿中某些成分如碳酸钙、尿酸盐沉淀 在核心周围 （3）胶状基质的糖和蛋白质形成支架利于 晶体沉积,六、泌尿系统结石（2）,泌尿系统结石由不同成分组成，发病率不同，其密度和形态也各不相同（1）草酸盐结石最常见，占全部结石70%-80%，密度高、圆形、椭圆或星状，表面棘状也可光滑（2）磷酸盐为主，结石较大，密度高，发生在肾盂、肾盏呈鹿角状（3）尿酸盐结石较小，呈圆形、椭圆形（4）胱氨酸结石少见，小圆形，多发密度低阳性结石占90%，阴性结石占10%,六、泌尿系统结石（3）,（一）肾结石临床与病理肾结石在泌尿结石中占首位，单侧，约10%为双侧，单发或多发病理改变主要是梗阻、积水、感染和黏膜损伤临床表现肾绞痛、血尿、向会阴部放射痛,六、泌尿系统结石（4）,影像学表现X线平片：肾区高密度影，单发或多发，单侧或双侧，密度均匀，分层，形态类圆、类方、三角形、鹿角形、珊瑚状、及桑椹状，大小不一。侧位与脊柱重叠，与胆囊石、腹腔淋巴结钙化鉴别尿路造影：检查阴性结石，表现肾盂、肾盏内充盈缺损，与肿瘤、血块、或气泡鉴别CT：阴性结石及阳性结石MRI：用MRU检查肾、输尿管积水、扩张USG：发现肾窦内单发或多发强回声,六、泌尿系统结石（5）,诊断与鉴别诊断髓质海绵肾：双肾集合管扩张并细小钙化肾钙质沉着症：双侧性，见于高血钙症和肾小管酸中毒,肾结石（平片图1）,肾结石（平片图2）,肾结石（肾盂造影图）,肾结石、肾囊肿（CT图）,六、泌尿系统结石（6）,（二）输尿管结石多数来于肾结石，停留狭窄处。可因起出血及梗阻，年龄20-50岁，放射性肾绞痛伴血尿影像学表现X线：输尿管走行区阳性结石尿路造影：证实结石是否位于输尿管内，并能显示阴性结石，有无积水表现CT：结石、积水MRI：MRU可以发现积水、结石USG：强回声伴声影，积水无回声,六、泌尿系统结石（7）,诊断与鉴别诊断1.肠气2.钙化、静脉石3.阴性结石,输尿管结石（平片图）,输尿管结石（肾盂造影图1）,输尿管结石（肾盂造影图2）,右输尿管结石、左肾结石（CT图）,输尿管结石（CT图）,六、泌尿系统结石（8）,(三）膀胱结石见于男性，任何年龄，原发和继发两种泌尿系感染症状，尿中断等影像学表现X线：单发、多发阳性结石，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀，不均匀或分层，活动或不活动。如发现阴性结石，造影表现为活动充盈缺损影CT和MRI：能准确发现结石，MRI结石呈低信号USG：结石呈强回声伴声影,六、泌尿系统结石（9）,诊断与鉴别诊断钙化（前列腺、子宫肌瘤、静脉石）血块、气泡或肿瘤,膀胱结石（平片图）,膀胱结石（肾盂造影图）,膀胱、尿道结石（图）,七、泌尿系统感染性病变（1）,（一）泌尿系结核1.肾结核临床与病理血源感染引起原发于肺结核，90%位于皮质，10%位于髓质。皮质结核大多自愈，如发展侵犯髓质，形成干酪样变和结核性脓肿，脓肿破入肾盂，坏死物排出形成空洞。肾盂肾盏受累后再侵犯邻近肾实质形成多发空洞，成为结核性脓肾，肾功能丧失。抵抗力增加，病变出现钙化,七、泌尿系统感染性病变（2）,临床表现为泌尿系感染症状，脓尿和血尿。消瘦、乏力、低热等，肾功能受损影像学表现X线：云絮状或环行钙化尿路造影：早期局限肾实质可表现正常。肾小盏边缘不整虫蚀状，一小团造影剂与之沟通。肾盂肾盏广泛破坏或肾盂积脓时，不显影可行逆行造影CT和MRI USG,肾结核（平片图）,肾结核（静脉肾盂造影图1）,肾结核（静脉肾盂造影图2）,肾结核（静脉肾盂造影图3）,肾结核（CT图）,七、泌尿系统感染性病变（3）,（二）输尿管结核 同侧肾结核向下蔓延所致，也可膀胱返流逆行感染早期：黏膜破坏、溃疡形成、管腔扩大晚期；肉芽形成、壁厚、僵直、狭窄或闭塞，部分或全部钙化影像学表现X线：偶见输尿管钙化尿路造影：早期全程扩张，管壁不规则。晚期壁厚，蠕动消失，狭窄与扩张呈“串珠状”。外形不 规则呈扭曲如“软木塞钻”。硬化、狭窄短缩形似“笔杆”,七、泌尿系统感染性病变（4）,CT：早期轻度扩张，后期管壁增厚MRI ：管壁僵硬，不规则，多发狭窄及扩张USG：输尿管积水扩张诊断与鉴别诊断呈“串珠状”、“软木塞钻”、“笔杆”及壁厚为可靠依据,左侧肾结核（图）,左肾钙化（图）,七、泌尿系统感染性病变（5）,（三）膀胱结核肾、输尿管结核蔓延所致，初期黏膜充血水肿，不规则溃疡和肉芽肿累及三角区及全部膀胱。晚期肌层广泛受累壁厚发生挛缩。尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿影像学表现平片：膀胱壁钙化尿路造影：膀胱变小、不规则、膀胱边缘呈锯齿状。逆行造影膀胱有返流,七、泌尿系统感染性病变（6）,CT：膀胱壁厚，内缘不规则，腔小MRI：很少应用USG：膀胱壁厚, 钙化产生强回声诊断与鉴别诊断膀胱挛缩,体积小壁厚,有肾、输尿管结核表现慢性膀胱炎鉴别,体积小壁厚多合并假性憩室,膀胱结核（图）,膀胱结核（CT图）,八、泌尿系统肿瘤（1）,肾脏肿瘤常见，恶性多见，依次肾癌、肾盂癌、和肾母细胞癌，少数为淋巴瘤和转移瘤。良性肿瘤发病率低，较为常见肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺瘤、纤维瘤或脂肪瘤1.肾癌临床与病理肾癌即肾细胞癌,占全部肾恶性肿瘤85%,年龄多在40岁以上,男多于女,八、泌尿系统肿瘤（2）,病理上,肿瘤来源于肾小管上皮细胞,肾上极或下极,实性不规则肿块,内有出血和坏死。肿瘤与肾实质分界清楚，部分不清，有假性包膜。5%10%有钙化，晚期局部侵犯，淋巴和血行转移无痛性肉眼血尿和腹部肿块影像学表现X线：平片肾轮廓局限性外突，偶见肿瘤钙化，点状、弧线状致密影尿路造影：压迫、包绕使肾盏伸长、狭窄和变形，较大肿瘤影响多个肾盏聚集或分离。肿瘤邻近肾盂肾盏破坏及充盈缺损,八、泌尿系统肿瘤（3）,肾动脉造影：血管受压移位，杂乱肿瘤血管，动静瘘静脉早显影CT：肾实质肿块，密度不均，点状钙化。肿瘤不均匀强化，肾静脉及下腔静脉瘤栓，腹主动脉周围淋巴结转移MRI：T1WI肿瘤信号低于正常肾实质，T2WI混杂信号，不均一强化USG：肾内不光滑肿块，强弱不等回声或混合性回声诊断与鉴别诊断与肾盂癌鉴别,肾癌（肾盂造影图1）,肾癌血管造影（图1）,肾癌血管造影（图2）,肾癌（肾盂造影图2）,肾癌（大体病理图）,肾癌（CT图1）,小肾癌（CT图）,肾癌（CT图2）,肾癌（CT图3）,囊性肾细胞癌（图）,肾癌（CT图4）,肾癌（CT图5）,肾癌（CT图6）,肾癌（CT图7）,肾癌（CT图8）,八、泌尿系统肿瘤（4）,2.肾盂癌 占恶性肿瘤的8%12%，好发40岁以上男性 病理上移行细胞癌占80%90%，肿瘤向下种植输尿管和膀胱 临床上无痛性肉眼血尿 影像学表现 X线：无价值 尿路造影：肾盂肾盏内固定充盈缺损，行态不规则,可累及肾实质 MRI：T1WI肿块信号强于尿液，T2WI则低于尿液,八、泌尿系统肿瘤（5）,USG：肿瘤在集尿系统内呈低信号 诊断与鉴别诊断 与阴性结石、血块、气体鉴别,肾盂癌（肾盂造影图1）,肾盂癌（肾盂造影图2）,肾盂癌（CT图1）,肾盂癌（CT图2）,右肾盂癌（CT图）,八、泌尿系统肿瘤（6）,3.输尿管肿瘤较少见，占全部肾脏、输尿管、和膀胱肿瘤的1%2% 其中80%左右为恶性肿瘤临床与病理来源输尿管上皮组织，分为移行细胞癌、鳞癌和腺癌移行细胞癌多见。生长方式其中80%肿瘤呈乳头状生长，即乳头状癌。1/3为多发，其余为浸润生长。转移和邻近侵犯男性，平均60岁，血尿、肾积水、肿块,八、泌尿系统肿瘤（7）,影像学表现X线：平片检查无大意义尿路造影：直接征像输尿管内充盈缺损，间接征象输尿管梗阻、积水CT ：肾积水，输尿管内肿块，肿块强化。CT检查有无侵润和转移MRI：MRU更佳，梗阻部位肿块USG：输尿管内中低回声，肾积水诊断与鉴别诊断与结石、血块、气体鉴别,输尿管肿瘤（肾盂造影图）,输尿管肿瘤（CT图1）,输尿管肿瘤（CT图2）,输尿管肿瘤累及膀胱（图）,八、泌尿系统肿瘤（8）,膀胱肿瘤 多发生40岁以上，多种组织类型，分为上皮型或非上皮型。上皮型肿瘤占膀胱肿瘤95%，其中多数为恶性，即为膀胱癌。非上皮型肿瘤少见，平滑肌瘤，淋巴瘤 膀胱癌 临床与病理 多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，常侵犯肌层，部分肿瘤呈浸润生长，造成膀胱壁增厚，膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧，少数肿瘤有钙化，局部侵犯和远处转移,八、泌尿系统肿瘤（9）,无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状，排尿困难 影像学表现 X线：平片诊断价值不大，偶见肿瘤钙化 膀胱造影：菜花样及结节样充盈缺损影，基底较宽，大小不一。浸润生长壁厚僵硬，形态无改变，不能扩张 CT：腔内软组织肿块位于膀胱三角区和两侧，肿瘤钙化，肿块均一强化，坏死低密度灶，膀胱壁外侵犯，周围脂肪密度增高。精囊、子宫、直肠受累，血管周围淋巴结转移,八、泌尿系统肿瘤（10）,MRI：表现同CT检查，在T1W1肿瘤信号强度类似正常膀胱壁；然而T2W1，多为中等信号，显著高于正常膀胱壁，强化明显。可确定膀胱癌对周围器官侵犯和淋巴转移 USG：膀胱壁不规则结节状、菜花状中等强回声，广基或带蒂。侵犯肌层局部膀胱壁增厚，甚至侵犯膀胱周围组织器官 诊断与鉴别诊断 与血块、结石及其它类型膀胱肿瘤鉴别,膀胱肿瘤（膀胱造影图）,膀胱肿瘤（CT图1）,膀胱肿瘤、延迟及变换体位（图）,膀胱肿瘤（CT图2）,输尿管、膀胱肿瘤（图）,前列腺肥大（图）,九、肾囊性疾病（1）,（一）肾囊肿 1.单纯性囊肿 临床与病理 常见，55岁以上50%有单纯性囊肿，30岁以下很少发生，无性别差异。原因不明，病理上囊肿单发或多发，起于皮质，常突向肾外。大小不一 ，数毫米至数厘米。内为浆液，壁薄而半透明状，内衬不连续上皮，偶见囊壁钙化。无症状，意外发现,九、肾囊性疾病（2）,影像学表现 X线：轮廓改变，弧线状钙化 尿路造影：小囊肿不造成肾盏改变，深的囊肿可见相邻肾盏、肾盂受压变形，如拉长、缩短、扩大和压扁 CT：水样低密度灶，单发或多发，一侧或双侧肾脏 MRI：长T1、长T2 USG：单发或多发无回声区 诊断与鉴别诊断 如上典型表现诊断容易,肾囊肿（肾盂造影图1）,肾囊肿（肾盂造影图2）,肾囊肿钙化（图）,肾囊肿（CT图）,九、肾囊性疾病（3）,（二）多囊肾临床与病理 肾的多囊性病变，系遗传性病变，分为成人型和婴儿型，成人型为常染色体显性遗传，常合并多囊肝早期：双肾多发大小不一囊肿，之间有正常肾实质晚期：全部肾实质被多发囊肿替代，1/2合并多囊肝临床腹部肿块，高血压和血尿等 影像学表现X线：双肾分叶状增大,九、肾囊性疾病（4）,尿路造影：双侧肾盂肾盏移位、拉长、变形和分离呈“蜘蛛足”样改变CT：多发低密度病变，无强化MRI：囊肿呈长T1、长T2USG：体积大、分叶状多发囊肿低回声诊断与鉴别诊断成人型多囊肾均有典型表现,多囊肾（肾盂造影图）,多囊肾（图）,多囊肝、多囊肾（CT图）,十、肾外伤（1）,临床与病理 较常见，肾脏在泌尿系统中最易发生损伤脏器由于肾脏具有丰富供血，损伤后易发生出血影像学表现 当前，很少应用平片和泌尿系造影检查，主要检查方法是CT和超声，MRI很少应用,十、肾外伤（2）,1.肾被膜下血肿 超声检查，肾被膜下血肿呈新月形或半月形无回声区 CT检查，肾被膜下血肿早期肾实质边缘新月形或双突状高密度影，增强检查，无强化。晚期血肿吸收、液化，密度减低并缩小 MRI检查，类似CT和超声检查,十、肾外伤（）,2.肾周血肿 超声检查，肾周无回声区 CT检查，肾周血肿为新月状高密度病变，范围较广，但局限于肾筋膜囊内3.肾实质损伤 CT检查，肾实质内，高密度、混杂密度或低密度。病灶无强化，造影剂外溢,十、肾外伤（）,4.肾撕裂伤 超声检查，肾撕裂伤处不规则低回声，断裂的肾组织 CT检查，肾撕裂伤表现肾实质不连续，其间有血液或尿液外溢，强化检查，撕裂肾组织发生强化，通常并有肾周血肿,十、肾外伤（）,诊断与鉴别诊断 CT是主要检查方法，作为首选，确定损伤的类型和程度，还要注意有无其他脏器损伤,肾包膜下血肿（图）,肾包膜下积液并钙化（图）,十一、肾移植（1）,肾移植已成为慢性肾衰或晚期肾病的基本治疗方法，影像学对于鉴别肾移植术后和移植并发症，以及判断其严重程度起重要作用 影像学检查方法包括泌尿造影，血管造影、核素扫描、超声、CT和MRI,十一、肾移植（2）,（一）正常肾移植临床与病理 正常肾移植位于右侧或左侧髂窝内，通常仅上2/3部分覆盖腹膜影像学表现 静脉肾盂造影：显示移植肾的位置和肾影大小，正常肾盂肾盏形态；受体原位肾因肾功能不全常不显影,十一、肾移植（3）,超声检查：移植肾轮廓光滑，皮髓质界面清楚，集合系统无扩张 核素扫描：肾功能 血管造影：移植肾动脉主通畅，循环时间正常，肾实质显影良好 MRI信号强度与原位肾相似,十一、肾移植（4）,（二）移植肾排异反应和术后并发症 1.肾排异反应 2.移植肾术后并发,第八章 泌尿生殖系统,第二节 男性生殖系统,了解、熟悉和掌握的知识点,1.掌握男性生殖系统正常影像学表现2.熟悉男性生殖系统异常影像学表现3.了解男性生殖系统观察、分析和诊断方法4.了解男性生殖系统不同成像技术的临床应用5.掌握良性前列腺增生、前列腺癌影像学表现6.了解睾丸肿瘤的影像学表现,重点：良性前列腺增生、前列腺癌影像学表现男性生殖系统影像学表现难点：前列腺MRI正常表现和前列腺波谱成像,学习难点,一、正常影像学表现,（一）正常声像图表现 前列腺精囊阴囊和睾丸（二）正常CT表现 前列腺 精囊 （三）正常MRI表现 前列腺前列腺常规MRI 前列腺静脉丛前列腺磁共振波谱精囊阴囊和睾丸,前列腺横向扫查，前列腺呈三角形，被膜呈高回声线影，实质呈略低回声，内部为均匀分布细小点状回声，中央可见高回声尿道纵向扫查，其内尿道呈斜行高回声带规定其横径、上下径和前后径分别为4cm、3cm和2cm精囊经腹横向扫查，于近前列腺底部的断面上，在前列腺底部的两侧后上方可探及低回声精囊,（一）正常声像图表现（1）,（一）正常声像图表现（2）,阴囊和睾丸 正常睾丸为椭圆形，呈均质中等或稍低回声，边缘光滑，纵径、横径和前后径分别为5cm、3cm和2cm。附睾头呈半圆形回声，紧邻睾丸上极；体较薄，位于睾丸后方；尾部毗邻睾丸下极。CDFI能显示睾丸动脉,男性生殖系统正常声像图,前列腺 前列腺紧邻膀胱下缘，呈圆形或横置椭圆形均匀软组织密度影，边缘光整，径线随年龄而增大 年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、3.1cm和2.3cm 老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm精囊 精囊位于膀胱后方，前列腺上缘，呈“八”字形软组织密度影，边缘常呈小分叶状 两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有锐角形脂肪性低密度区，称为精囊角,（二）正常CT表现,男性生殖系统正常CT（图）,前列腺T1WI：均匀中等信号 不能显示正常分区 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号 周围区呈高信号 薄层低信号带代表解剖包膜 移行区和中央区信号较周围区低,（三）正常MRI表现（1）,静脉丛,神经血管束,正常前列腺T1WI（图）,正常前列腺T2WI（图1）,正常前列腺T2WI（图2）,前列腺磁共振波谱 前列腺组织内含有高浓度的枸橼酸盐（citrate, Cit），为腺体组织产生和分泌 胆碱（choline, Cho）及肌酐（creatine, Cre），其中前者与细胞膜的合成与降解有关，而后者参与能量代谢 周围带的Cit波峰最高，波峰（Cho+Cre）/Cit的比值约为60%左右，且随年龄增长无明显改变 中央腺体的Cit含量较低，但其波峰不应低于Cho。随年龄增长，Cit波峰由于腺体增生而增高,（三）正常MRI表现（2）,正常前列腺增生组织MRS（图）,正常精囊MRI表现（图）,二、异常影像学表现 （1）,（一）异常声像图表现 前列腺：体积增大和回声异常最多见大小和形态异常 回声异常 精囊 阴囊和睾丸,前列腺增生声像图,（二）异常CT表现 前列腺 前列腺增大 形态异常 密度异常 精囊,二、异常影像学表现 （2）,前列腺和精囊CT异常（图）,（三）异常MRI表现 前列腺 大小、形态异常 信号异常 MRS异常 精囊大小和形态异常 信号异常,二、异常影像学表现 （3）,前列腺MRI异常征象（图）,正常与异常前列腺的MRS比较（图）,前列腺MRS异常（图）,三、观察、分析和诊断,（一）声像图观察、分析和诊断 （二）CT观察、分析和诊断 （三）MRI观察、分析和诊断,四、不同成像技术的临床应用,（一）超声的检查应用价值和限度 （二）CT的应用价值和限度 （三）MRI的应用价值和限度 （四）成像技术的优选和综合应用,【临床与病理】 老年男性常见病，60岁以上发生率75% 前列腺增生主要发生在移行带，表现腺体组织和基质组织有不同程度增生 增大的移行带压迫邻近的尿道和膀胱出口时，导致不同程度膀胱梗阻 主要临床表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难,五、良性前列腺增生（1）,【影像学表现】超声前列腺对称性增大，边界清楚，被膜连续内部回声均匀、稍强，有时其内可见强回声钙化影CT前列腺增大,超出耻骨联合上方2cm，横径超过5cm增大的前列腺密度无改变，增强检查呈较均一强化,五、良性前列腺增生（2）,【影像学表现】MRIT1WI像上，增大的前列腺呈均一低信号；T2WI像上，增大前列腺的周围带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主MRS检查：增生的移行带由于腺体增生Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化不明显,五、良性前列腺增生（3）,良性前列腺增生的影像学表现（图）,良性前列腺增生MRI（图1）,良性前列腺增生MRI（图2）,良性前列腺增生MRI（图3）,良性前列腺增生MRI（图4）,良性前列腺增生MRI（图5）,前列腺增生合并前列腺癌MRI（图）,【临床与病理】 多发生于老年男性，发病率逐渐升高 95%为腺癌 主要发生在前列腺的周围带（占70%），可侵犯相邻区，并可突破前列腺被膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构，还可发生淋巴转移和血行转移 早期临床表现可类似前列腺增生，指肛检查可触及前列腺硬结，前列腺特异抗原（PSA）增高 临床治疗方法的选择取决于分期，通常A、B期采取根治切除术，C、D期采取非手术治疗,六、前列腺癌（1）,前列腺癌临床分期,六、前列腺癌（2）,【影像学表现】超声早期前列腺癌（A，B期），呈低回声结节，位于外腺区，少数肿瘤可为等回声或非均质回声增强病灶进展期前列腺癌（C，D期），前列腺不规则分叶状增大；被膜不完整，回声连续性中断；内部回声强弱不均，内外腺结构境界不清，CDFI显示局部血流信号增加；邻近器官出现受累表现,六、前列腺癌（3）,【影像学表现】CT早期前列腺癌：显示前列腺增大，而密度无异常改变；增强检查，前列腺组织与肿瘤组织强化程度类似进展期前列腺癌：表现正常前列腺形态消失，代之为较大的分叶状肿块显示肿瘤侵犯精囊、膀胱、肛提肌，也可发现盆腔淋巴结转移及远隔器官或骨转移,六、前列腺癌（4）,【影像学表现】MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤MRS：病变Cit峰值明显下降，（Cho+Cre）/Cit比值显著增高，均提示前列腺癌,六、前列腺癌（5）,前列腺癌MRI（图1）,PC NBV 未受侵犯,左前外侧PC,ER coil PC,前列腺癌MRI（图2）,包膜完整,累及整个腺体,前列腺癌MRI（图3）,前列腺癌MRS（图1）,前列腺癌,前列腺癌MRS（图2）,第八章 泌尿生殖系统,第三节 妊娠与女性生殖系统疾病,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点:1.掌握女性生殖系统正常影像学表现2.熟悉女性生殖系统异常影像学表现3.了解女性生殖系统影像学观察、分析和诊断方法4.了解女性生殖系统不同成像技术的临床应用价值和限度及综合应用的意义,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：5.熟悉妊娠与计划生育的影像学表现（以声像图为主）6.了解女性生殖系统先天性发育畸形（以子宫为主）的影像学表现7.熟悉炎症性疾病（子宫输卵管炎和盆腔炎症）影像学表现8.掌握女性生殖系统肿瘤（子宫平滑肌瘤、宫颈癌、卵巢囊腺瘤和囊腺癌）和肿瘤样病变（卵巢囊肿）影像学表现,学习要点,本节重点和难点：1.重点掌握女性生殖系统正常影像学表现2.重点掌握女性生殖系统肿瘤影像学表现子宫平滑肌瘤影像学表现宫颈癌影像学表现卵巢囊腺瘤和囊腺癌影像学表现卵巢肿瘤样病变（卵巢囊肿）影像学表现,学习难点,一、正常影像学表现,（一）正常X线表现正常子宫输卵管造影表现 正常盆腔动脉造影表现 （二）正常声像图表现 子宫 卵巢与输卵管 （三）正常CT表现 子宫 卵巢与输卵管（四）正常MRI表现 子宫 卵巢与输卵管,正常子宫输卵管造影正位观察，子宫腔呈倒置三角形，子宫角与输卵管相通；下端则与子宫颈管相连，后者由于粘膜皱襞存在而呈羽毛状表现由于输卵管有蠕动，因而充盈可不连续注入碘油后24小时或注入水溶性碘剂后1小时2小时摄片，显示输卵管内对比剂全部排空并进入腹腔，呈多发弧线状或波浪状致密线影正常盆腔动脉造影表现,（一）正常X线表现,正常子宫输卵管碘油造影（图）,子宫 纵向扫查，子宫呈倒置梨形，宫体为均质中等回声，宫腔呈线状高回声，周围有低回声晕围绕；内膜可为低或较高回声，其回声和厚度与月经周期有关 宫颈回声较宫体回声稍高，内可见带状高回声宫颈管 子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为11，生育期约为21，老年人又成为11,（二）正常声像图表现（1）,卵巢与输卵管 卵巢通常位于宫体两侧外上方，后外侧常可显示同侧输尿管和髂内血管，作为卵巢的定位标志 卵巢断面为杏仁状，成人大小为4cm3cm1cm，内部回声略高于子宫，所含卵泡呈圆形液性无回声区 绝经后的卵巢变小、致密，常难显示 输卵管偶可识别，呈边缘高回声的管状结构,（二）正常声像图表现（2）,女性生殖系统正常声像图（图）,子宫 宫体呈横置梭形或椭圆形软组织密度影，中心较小的类圆形或“T”形低密度区代表宫腔 宫颈显示在子宫体下方层面，横径小于3cm 宫旁组织位于宫体、宫颈和阴道上部的两侧，为脂肪性低密度区，内含点状或条状软组织，代表血管、神经和纤维组织 可见条带状自宫底向前外侧走行的子宫圆韧带 增强扫描，子宫肌呈明显均一强化卵巢 在育龄期，CT扫描在部分个体可识别正常卵巢，位于子宫侧壁与盆壁之间，育龄期卵巢有滤泡形成，于排卵期最明显，卵巢密度不均,（三）正常CT表现,育龄期女性生殖系统正常平扫CT（图）,子宫 T1WI上，宫体、宫颈和阴道呈均匀低信号T2WI上，宫体、宫颈和阴道呈分层表现宫体分三层信号中心高信号，代表宫内膜和分泌物中间薄的低信号带，亦称联合带，为子宫肌内层周围呈中等信号，代表子宫肌外层宫颈自内向外有四层信号高信号的宫颈管内粘液中等信号的宫颈粘膜皱襞、低信号宫颈纤维基质中等信号宫颈肌层增强扫描：宫体、宫颈强化表现随时间而异,（四）正常MRI表现（1）,正常子宫MRI（图）,卵巢绝经期前女性96%可识别出正常卵巢绝经后妇女卵巢多难以识别T1WI上，卵圆形均匀低信号结构，不易与临近含液肠曲鉴别T2WI上，其周边卵泡呈高信号，而内部的中央基质呈低信号无论T1WI或T2WI上，输卵管均难以识别,（四）正常MRI表现（2）,正常子宫和卵巢MRI（图）,二、异常影像学表现（1）,（一）子宫输卵管造影异常征象 宫腔异常 输卵管异常（二）异常声像图表现 子宫大小和形态异常 子宫回声异常卵巢 ：卵巢囊性肿块、卵巢实性肿块 输卵管,异常影像学表现（图）,（三）异常CT表现 子宫 子宫大小和形态异常 子宫密度异常 盆腔肿块 （四）异常MRI表现 子宫子宫大小和形态异常 子宫信号异常 盆腔肿块 输卵管,二、异常影像学表现（2）,异常影像学表现（图）,异常影像学表现（图）,三、观察、分析和诊断,X线声像图CTMRI,四、不同成像技术的临床应用,X线超声CTMRI成像技术的优选和综合应用,五、妊娠与计划生育（1）,在妊娠与计划生育的影像学检查中, 应慎用常规X线检查和CT检查超声检查有着重要意义超声检查能确定早期妊娠，鉴别胎儿是否存活，通过一系列参数测定还可评估胎儿生长、发育情况，对某些胎儿的先天性畸形和胎盘位置异常也能做出较准确诊断,五、妊娠与计划生育（2）,（一）正常妊娠表现早期妊娠表现子宫增大妊娠囊 胎心胎盘中、晚期妊娠孕13周后，声像图可见完整的胎儿断面图像、胎盘和漂浮于羊水中的脐带回声,早期妊娠声像图（图）,UT ：子宫，CX：宫颈，GS：妊娠囊，BL：膀胱,中晚期妊娠声像图（图）,胎盘（PL）；羊水（AMN）,（二）多胎妊娠 （三）流产 （四）死胎 （五）异位妊娠 （六）葡萄胎 良性葡萄胎：宫腔内小囊泡样无回声，大小不等，囊泡间为密集较高点状回声；约2/3病人一侧或两侧可见黄素囊肿 恶性葡萄胎：子宫肌层内有单个或多个不规则无回声区，内有散在点状回声,五、妊娠与计划生育（3）,异位妊娠声像图（图）,子宫（UT）增大，右附件区可见妊娠囊（GS）,葡萄胎声像图（图）,（七）前置胎盘（八）胎盘早期剥离 内出血型，当出血贮积于胎盘与子宫壁之间而未外流者，超声见胎盘增厚；绒毛膜板向羊膜腔突出；胎盘与子宫壁之间的血肿呈半月形或带状无回声区，若出血时间较久，无回声区内有点、斑状回声外出血型，血液由子宫颈口向外流出，超声检查子宫壁与胎盘之间无明显无回声区，此时诊断要结合病史并在短期内复查,五、妊娠与计划生育（4）,前置胎盘（示意图）,1.低置胎盘，2.边缘型前置胎盘，3.不全型前置胎盘，4.完全型前置胎,（九）羊水过多和羊水过少（十）胎儿畸形 （十一）脐带缠绕 （十二）节育环检查和节育环异常 X线：正常位置的节育环一般在耻骨联合上方2cm6cm中线两侧3cm范围内 超声：宫腔中央近宫底部强回声，后伴“慧星尾”征，其上缘距宫底距离不超过2cm,五、妊娠与计划生育（5）,节育环X线和声像图（图）,a. 立位腹平片；b. 声像图,六、女性生殖系统先天性发育畸形（1）,【临床与病理】 发生率为0.1%0.5%，在不育或流产妇女中约占9%，常合并肾脏的先天性畸形 输卵管、子宫、宫颈和阴道上1/3与阴道中1/3分别来自两侧Mllerian管和窦-阴道球，融合、腔化，阴道下1/3单独发育 Mllerian管发育异常、融合及再腔化过程的异常均可导致女性生殖道发生各种类型畸形,【影像学表现】X线根据显影内腔的形态和内有无纵隔及其长度可诊断大多数子宫畸形超声超声检查能显示子宫外形和内膜，可发现和诊断出大多数子宫畸形。超声检查的限度是不能可靠地发现纵隔子宫内的纵隔CT可发现先天性无子宫和较小的幼稚子宫及双子宫。无助于发现局限于腔内的子宫畸形,六、女性生殖系统先天性发育畸形（2）,【影像学表现】MRI能清楚显示子宫外形、子宫壁及宫腔单角子宫呈“香焦”状表现鞍型子宫宫腔呈心形表现双子宫有两个分开的宫体和宫颈纵隔子宫宫底外缘光滑或轻度凹陷（1cm）双角子宫宫底外缘有明显切迹,六、女性生殖系统先天性发育畸形（3）,双角子宫MRI（图）,子宫输卵管炎 【临床与病理】子宫输卵管炎是不孕的主要原因之一，约占不孕症的2050子宫输卵管炎可分非特异性及结核性，前者一般称为子宫输卵管炎,七、炎症性疾病（1）,子宫输卵管炎【影像学表现】X线子宫输卵管造影是检查子宫输卵管炎主要方法，还有分离粘连治疗作用慢性输卵管炎：多为双侧性，输卵管粗细不均但柔软；输卵管积水，近端管腔扩大，若对比剂进入其中则呈油滴状而不弥散，是非特异性炎症重要表现，宫腔受累则形态不规整，粘连处呈充盈缺损子宫输卵管结核：宫腔边缘不规整，严重时宫腔狭小、变形。双侧输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，由于溃疡而形成多发小的瘘道，充盈对比剂时呈植物根须状表现，是结核的重要特征,七、炎症性疾病（2）,子宫输卵管炎【影像学表现】超声急性期：子宫旁长形低回声囊性肿块，壁厚毛糙，代表积脓的输卵管慢性期：一侧或双附件区探及腊肠状无回声病变，壁薄而光滑，其内可有较厚的带状分隔回声，壁和分隔均无明确血流信号CT、MRI很少应用,七、炎症性疾病（3）,子宫输卵管炎并双侧输卵管闭塞（图）,八、肿瘤