第十一节呼吸衰竭

第十一节,呼吸衰竭,学习目标,熟练掌握护理措施掌握病因、发病机制、临床表现、辅助检查了解治疗要点,定义,呼吸衰竭(呼衰):是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭(呼衰),静息状态、呼吸大气压空气PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg，排除其他心功能因素,吸氧气,肺泡 血液 血液 组织细胞,呼二氧化碳,外呼吸,内呼吸,氧气,二氧化碳,氧气,二氧化碳,呼衰主要是外呼吸功能严重障碍,动脉血气正常值,静息状态、呼吸大气压空气动脉血氧分压（PaO2）:95100mmHg动脉血二氧化碳分压（PaCO2）:3550mmHg,分类,型呼吸衰竭： 即仅有缺氧（低氧血症）（PaO260mmHg），无CO2潴留（PaCO2正常或降低），见于换气功能障碍。 II型呼吸衰竭： 即有缺氧， 又有CO2潴留（高碳酸血症型），（ PaO260mmHg ，PaCO250mmHg），见于肺泡通气不足。,分类（病程）,急性呼衰：发病迅速慢性呼衰：慢性疾病长期发展 代偿性、慢性呼衰急性加重,分类（发病机制）,通气性：限制性和阻塞性通气不足换气性：弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调及解剖分流增加,带CO2的红细胞,带O2的红细胞,组织细胞,毛细血管,肺泡,O2,O2,CO2,通气功能障碍 -限制性通气性不足,吸气时肺泡的扩张受限引起肺泡通气不足原因： 1.呼吸肌活动障碍：神经器质性病变过量镇静药、安眠药、麻醉药引起呼吸中枢抑制呼吸肌疲劳、营养不良致呼吸肌萎缩低钾血症、缺氧、酸中毒致呼吸肌无力 2.胸廓的顺应性降低：严重的胸廓畸形、胸膜纤维化可限制胸部的扩张 3.肺的顺应性降低：严重肺纤维化、肺泡表面活性物质减少 4.胸腔积液和气胸,通气功能障碍 -阻塞性通气不足,气道狭窄或阻塞致通气障碍气管痉挛、管壁肿胀或纤维化；粘液、渗出物、异物阻塞管腔等,换气功能障碍 -弥散障碍,肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除等肺泡膜异常增厚：肺水肿、肺纤维化等弥散时间缩短,换气功能障碍 -肺泡通气与血流比例失调,部分肺泡通气不足：支气管哮喘、慢支、肺气肿等部分肺泡血流不足：肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩等,换气功能障碍 -解剖分流增加,正常：占心输出量2%3%的血流量异常：支气管扩张致支气管血管扩张和肺内动静脉短路开放，致解剖分流增加,生理情况下，肺内存在解剖分流，即一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉。,病因,气管阻塞性病变肺组织病变：肺炎、肺气肿等肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等胸廓病变、大量胸腔积液等,慢性呼吸衰竭急性发作的诱因,呼吸系统急性感染:最常见镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制CO2潴留病人给氧浓度过高耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等,发病机制,1.肺泡通气不足2.通气与血流比例失调 正常成人V/Q保持在0.8 V/Q0.8，则产生肺动-静脉样分流。 V/Q0.8，生理死腔增大。 V/Q失调最终引起缺O2，对CO2潴留影响甚微。3.弥散障碍 弥散障碍主要影响氧的交换。4.解剖分流增加5.氧耗量增加,缺O2和CO2潴留对机体的影响,1对中枢神经系统的影响 PaO260mmHg，智力、视力减退；PaO24050mmHg，头痛、烦躁不安、神志恍惚、谵妄；PaO230mmHg， 神志丧失，甚至昏迷；PaO220mmHg，短时间可出现不可逆神经细胞损伤PaCO280mmHg，肺性脑病,缺O2和CO2潴留对机体的影响,2对心脏、循环的影响 心率加快，心搏量增加，血压上升。心力衰竭。心律失常。皮肤潮红、温暖、多汗。CO2潴留面容：面部潮红、温暖、多汗，球结膜充血水肿等。,缺O2和CO2潴留对机体的影响,3对呼吸的影响 PaO230mmHg或PaCO280mmHg ，对呼吸中枢有抑制作用。慢性呼吸衰竭病人要慎用：镇静药、止痛药、麻醉药、安眠药。,缺O2和CO2潴留对机体的影响,4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质的影响 代谢性、呼吸性酸中毒，高钾、低氯等。 5对肝、肾功能的影响 胃溃疡、出血；肾功能障碍。 6对血液系统的影响 DIC等并发症。,临床表现,1呼吸困难 最早最突出症状胸闷、发憋、呼吸费力、喘息等是病人最常见的主诉呼吸频率、节律和幅度均可发生变化COPD、哮喘为呼气性呼吸困难肺实质炎症、胸廓运动受限时表现为混合性呼吸困难,临床表现,2紫绀 紫绀是缺氧的典型表现部位：口唇、指甲、舌贫血严重者不明显,临床表现,3精神、神经症状 早期头痛、表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍。晚期烦躁不安、意识障碍肺性脑病（二氧化碳麻醉）表现： 严重者有谵妄、昏迷、抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿，可因脑水肿、脑疝而死亡,临床表现,4心血管系统症状 早期晚期5其他 谷丙转氨酶升高。蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高。上消化道出血。,实验室及特殊检查,1血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据：PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg,实验室及特殊检查,2电解质 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。,实验室及特殊检查,3其他 肺功能肝功能肾功能,诊断要点,病史、诱因临床表现血气分析结果,治疗要点,1保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物缓解支气管痉挛建立人工气道,治疗要点,2氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。一般将PaO260mmHg定为氧疗的绝对适应证。3增加通气、减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林机械通气：面罩、人工气道,治疗要点,4纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒：积极改善通气代谢性酸中毒 主要是通过改善缺氧来纠正、若pH35次/min）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。体征：早期两肺多无阳性体征；中期可闻湿啰音；晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征。,实验室及特殊检查,1X线表现 可分为三期一期或早期 ARDS发病24小时内。 胸片显示可无异常，重者可见小片状模糊阴影。二期或中期 发病l5天。 X线胸片显示以肺实变为主要特征。三期或晚期 发病多在5天以上。 两肺野或大部分呈均匀的密度增加，肺纹理呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。,实验室及特殊检查,2血气分析 PaO 、PaOFiO变化是ARDS诊断的主要客观标准。顽固性低氧血症（PaO 60mmHg和PaOFiO 300mmHg）仍是临床常用的诊断依据。动态监测PaO有进行性下降趋势，应高度警惕ARDS。,实验室及特殊检查,3呼吸功能测定 动态测定肺容量、肺活量、残气。功能残气随病情加重均减少。肺顺应性降低。 4血流动力学测定 肺动脉压增高。肺动脉压与肺毛细血管楔压差增加。,诊断要点,急性起病，有致病的高危因素呼吸窘迫 低氧血症：氧合指数X胸片显示两肺浸润阴影临床排除左心衰或PCWP18mmHg。,治疗要点,1.氧疗 一般均需高浓度(50%)氧疗。氧疗无效时，应辅以机械通气。2.对症治疗 3.控制输液量、使用利尿剂，减轻水肿4.监护与营养支持5.其他,护理评估,病因临床表现心理状况辅助检查,护理诊断/问题,气体交换受损 低效性呼吸形态清理呼吸道无效 营养失调焦虑有受伤的危险潜在并发症：心衰、消化道出血等,护理措施,一般护理合理氧疗保持呼吸道通畅病情观察用药护理心理护理健康指导,1.体位：半卧位、坐位2.休息与活动：多休息，依病情定3.环境：适宜温湿度、必要时加床栏4.饮食：营养支持,护理措施 -合理给氧,根据血气分析合理给氧 型呼衰予高浓度（35%）吸氧 型呼衰予持续低流量（12L/min）、低浓度给氧氧疗方法：鼻导管、鼻塞、面罩、人工呼吸机给氧氧疗的护理：湿化、固定、通畅、更换消毒观察氧疗效果停氧注意事项：间断吸氧,机械辅助呼吸 的护理,了解呼吸机保持呼吸机的通畅根据病情调整参数观察患者胸廓起伏和自主呼吸情况防治用机并发症：感染翻身,护理措施 -保持气道通畅,清除呼吸道分泌物尊医嘱使用支气管扩张剂控制感染：抗生素、无菌操作建立人工气道,护理措施 -加强病情观察,观察生命体征、意识状态加强安全加强皮肤护理,护理措施 -防治并发症,酸碱失衡：监测血气分析和电解质上消化道出血：观察呕吐物和粪便颜色,护理措施 -用药护理,呼吸兴奋剂的使用茶碱类、 2受体激动剂遵医嘱予抗生素禁用麻醉剂、慎用镇静剂,护理措施 -促进身心休息,环境、体位防止交叉感染心理支持,护理措施 -健康教育,疾病知识宣教用药指导指导进行呼吸功能锻炼生活指导指导病人增强体质进行家庭氧疗提醒病人发现病情加重立即就诊,病案分析,病人，男，65岁。反复咳嗽、咳痰20余年，并伴逐渐呼吸困难11余年，反复发作双下肢水肿2年。因上呼吸道感染以上症状加重并出现躁动。查体：BP110/65mmHg，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及细湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿，血气分析：动脉氧分压43mmHg，二氧化碳分压70mmHg。请思考以下问题：1、请解释病人出现发绀的原因，发绀的影响因素有哪些？2、针对病人的躁动，可否使用镇静药物，为什么？3、根据血气分析判断是否存在呼吸衰竭及类型。氧疗原则，并说出依据？,1、引起慢性呼吸衰竭的疾病最常见为：A.慢性阻塞性肺气肿 B.肺炎C.肺结核 D.支气管肺炎,A,2、呼吸衰竭病人最主要的诱发因素是：A.过度疲劳 B.精神紧张C.呼吸道感染 D.长期吸烟,C,3、呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是：A.心率加速 B.血压下降C.发绀 D.呼吸困难,D,4、纠正呼吸性酸中毒的主要措施是依靠：A.控制感染 B.使用激素C.改善通气 D.提高吸氧浓度,C,5、呼吸衰竭时应特别慎用： A呼吸兴奋剂 B祛疾平喘剂 C镇静安眠剂 D脱水利尿剂 E强心剂,C,(5254题共用题干),女性，67岁肺心病病史20年此次患肺炎两周来咳嗽、咳痰，今晨呼吸困难加重，烦躁不安，神志恍惚。查体：体温37. 4，脉搏110次分，呼吸36次/分，心律不齐，口唇发绀，两肺底闻及细湿啰音(一)，腹(一)血压正常。52病人最可能出现了下述哪个并发症 A 呼吸衰竭 B上消化道出血 C急性脑出血 D肾衰竭 E急性心力衰竭,A,(5254题共用题干),53何种卧位可减轻病人的呼吸困难A平卧位B右侧卧位C左侧卧位D半卧位