癌痛患者的充分镇痛探讨

癌痛患者的充分镇痛探讨,目录,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,癌症患者疼痛控制现状,2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查,在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.,中国麻醉药品用药频度：在GDP前十位国家中相对极低,注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report,193,美国,中国,日本,德国,法国,巴西,英国,意大利,俄国,加拿大,60000,50000,40000,30000,20000,10000,0,(g),每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）,47809,中国麻醉药品：年消耗量占全球比重低，羟考酮更低,来源: International Narcotics Control Board (INCB) Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report,发达国家的麻醉药品使用量远远超过发展中国家的使用量，从这个角度看，使用麻醉药品的用量可以看出该国家的医疗镇痛水平的高低。,调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%，基本无缓解:减轻程度=25%,2009年广东省30家医院市场调研显示：疼痛控制现状不理想,仅有20%的癌痛患者获得充分缓解2,完全缓解,部分缓解,基本无缓解,疼痛治疗不足的后果,Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.,目录,癌痛控制不充分的主要原因一：,镇痛药剂量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为： 担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解。 担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤，王杰军，郑莹，等. 上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，与骨盆底部神经分布丰富有关,不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同,不同转移部位所需阿片类药物剂量不同,14,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,15,疼痛性质（疼痛来源）对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛,癌痛控制不充分的主要原因二：,阿片类药物滴定过程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念,癌痛控制不充分的主要原因三：,疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心,目录,癌痛患者充分镇痛关键因素,癌痛患者充分镇痛关键因素,提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教,临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性,癌痛患者充分镇痛关键因素,NCCN成人癌痛指南全面筛查和评估,疼痛筛查,与肿瘤急症无关的疼痛,疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗,进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛,无痛,每次后续随访时重新筛查,阿片类药物处理疼痛,对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态,持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质 变化、爆 发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等） 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要,如何癌痛的评估,医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别爆发痛发作的原因 患者入院后8小时内完成,常规原则,使用量化表评估，在患者入院8小时内完成,量化原则,疼痛病因以及类型（躯体痛、内脏痛或神经病理性疼痛） 发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素） 止痛情况、重要脏器功能情况、心理因素、患者以及家属对治疗的 期望值 患者入院后24小时内完成首次全面评估，止痛治疗3天内或稳定缓解 时再全面评估，原则不少于2次/月,全面原则,动态原则,癌痛患者充分镇痛关键因素,阿片类药物滴定目标,以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量,阿片类药物滴定,三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定,NCCN指南,阿片未耐受患者的滴定方法,阿片耐受患者的滴定方法,2011年癌症疼痛诊疗规范,初始滴定剂量,疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片第一天 吗啡5-15mg，口服q4h 1h后评估及滴定剂量第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量 分6次口服 次日解救量=前24h总固定量的10%-20%依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3,初始剂量滴定加量方法,剂量滴定增加幅度参考标准（出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，将滴定剂量下调25，并重新评价病情）,疼痛评分3分,改为控/缓释制剂,阿片类药物滴定方法比较,奥施康定作为背景用药的滴定,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,癌痛患者充分镇痛关键因素,NCCN指南中关于“适当的镇痛剂量”的原则,阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量,2010年 NCCN指南中文版,WHO三阶梯镇痛指导原则:强调个体化治疗,按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解,卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患 者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂 量吗啡治疗（12.14%）超过299mg/日，其中19例（4.19%）需求 量为300-599mg/日、 36例（7.95%）599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,癌痛患者充分镇痛关键因素,难治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,难治性疼痛处理