癌痛规范化治疗..

癌痛规范化治疗 麻醉药品、精神药品管理,药剂科 柯 伦,序言,定义 WHO与疼痛协会定义：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感体念验。,癌痛定义: 是癌症及抗癌治疗所致的疼痛。通常为慢性疼痛，是疾病的一种。表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤,序言,疼痛主观感受相信患者的主诉患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛,五大生命体征,呼吸、脉搏、血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,无 痛,无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,疼痛必须量化评估 面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,癌性疼痛治疗,病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。,药物治疗:非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。,其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。,药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使90% 以上的癌痛病人无痛。,规范化疼痛处理(GPM),1、口服给药2、按阶梯给药3、按时给药4、剂量个体化5、注意具体细节,WHO三阶梯镇痛原则,1口服给药,尽量选择无创、简便、安全的给药途径首选口服给药除非急性疼痛口服不能耐受不能吞咽口服吸收障碍,2三阶梯镇痛方案,NSAID类药物辅助药物,弱阿片类药物(可待因WHO）曲马多非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物(WHO-吗啡)非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,NCCN“第二阶梯”的淡化,临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。 羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。,3个体化给药,什么是个体化给？,根据疼痛的强度、性质、对生活质量的影响、经济能力，为患者个体化选药，确定主要用药、用药剂量、辅助用药、爆发疼痛的处理,对麻醉药品是否敏感个体间存在很大的差异，所以阿片类药物没有标准用量,凡是能使疼痛得到控制，并使不良反应降到最低，患者能够耐受就是最佳方案,4按时给药,按规定的时间给药，如：吗啡缓释片给药为每12小 时给药一次， 无论当时病人是否发作疼痛，而不是按需 给药，以保证疼痛的连 续缓解。 因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为 止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对 症处理。,5注意具体细节,指止痛治疗中可能影响止痛效果的所有潜在因素癌痛全面的评估准确的药物治疗患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭社会等,常用癌痛镇痛药物,01,非阿片类药物（NSAIDS）,非甾体抗炎镇痛药,NSAIDS癌痛治疗基础的第一阶梯用药解热、镇痛、抗炎无耐药与依赖性用药有极量 天花板效应,作用机制,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,炎症、疼痛,维护肾及血小板功能,保护胃、十二指肠粘膜,抗炎（对乙酰氨基酚除外）镇痛胃肠毒性（主要COX1）肾毒性（主要COX1）心脏毒性（主要COX2）,现有的NSAID,X,NSAIDs 分类,COX-2抑制剂,传统NSAIDs,昔布类 塞来昔布,水杨酸类 阿司匹林,苯胺类对乙酰氨基酚,有机酸类,奈基烷酸 奈丁美酮,吲哚类（乙酸） 吲哚美辛 舒林酸,烯酸类 美洛昔康,丙酸类 奈普生 布洛芬 双氯芬酸,COX-2抑制剂于99年后应用于临床,COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂,临床使用NSAIDS时应遵循以下原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚任何NSAIDS不宜长期大量使用不推荐两种NSAIDS同时使用（疗效不增、副作用增加），尤其对乙酰氨基酚与NSAIDS合用，可明显增加肾乳头坏死的肾毒性的危险。无胃肠溃疡或出血危险因素时，可选择非选择性COX，同时考虑联合预防消化道溃疡（如：抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等）长期使用者应避免使用非选择性NSAIDS需NSAIDS治疗的老年人，应首选COX2抑制剂；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDS止痛，可选用对乙酰氨基酚或是弱阿片类替代 可见，NSAIDS的不良反应与程度与用药种类、连续使用时间、剂量密切相关,非甾类药物有封顶效应: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,NSAID镇痛药物日用剂量上限,美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息,要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011,阿片类药物,2011年NCCN癌痛指南 阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位。 吗啡缓释片是WHO推荐使用的首选药物，羟考酮、芬太尼是吗啡之外的常用的强阿片类药物,阿片类药物的合理选择,最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，治疗史和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为：吗啡、芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮。如一种阿片类药物副作用大，可更换等效剂量的其他阿片类药物。不推荐癌痛治疗的药物：哌替丁、或安慰剂等。,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,25,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,阿片类药物作用机制,作用机制作用于外周神经的阿片受体与感受神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，从而阻止疼痛传入脑内作用于大脑、脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛的抑制作用,阿片类药物,治疗的两个阶段短效阿片药物的剂量滴定阶段：目的尽快止痛，确定有效止痛剂量，稳定控制疼痛。控缓释阿片药物的维持阶段：延长给药时间，简化治疗，比比因夜间服药而影响睡眠,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片类药物不良反应及防治,寻求最佳治疗方案NCCN 成人癌痛指南：阿片类药物比NSAIDS更安全、有效，第一阶梯止痛药潜在的毒性风险比阿片类药物更高主要副作用 便秘 （应及早防治） 尿储留 恶心呕吐 谵妄 精神错乱与中枢神经毒性反应 瘙痒 阿片类药物过量与中毒 眩晕 嗜睡和过度镇静 除便秘外，多数是暂时的、可耐受的，随给药时间延长而缓解或消失。预防性治疗可有效减轻不良反应。口服、按时给药避免过高的血药浓度峰值，可有效减轻不良反应。,阿片类药物不良反应及防治,便秘的预防 排除形成便秘的可逆因数，如：改变排便条件，增加膳食纤维与液体摄入量便秘的药物治疗主要包括：粪便软化剂：多库酯钠、乳果糖、聚乙二醇、山梨醇刺激性泻剂：番泻叶、酚酞、石蜡油 便秘的一线药物：复合制剂如：多库酯钠丹蒽醌胶囊、 车前番泻颗 粒等 便秘的二线药物：乳果糖、聚乙二醇、山梨醇 严重便秘_ 口服液体石蜡（口感差。可致腹痛、电解质紊乱，多次使用还影响脂溶性维生素吸收，晚期癌痛患者避免使用） 中药是我国便秘防治的一大特色：麻仁润肠丸,恶心、呕吐,预防对恶心、呕吐倾向患者（如化疗前）提前给予止吐药物对患者服用可能造成恶心止吐的药物（如阿片类），同时给予止吐药，一旦出现先兆，尽早按时服用治疗应遵循以下原则一旦出现按时给予止吐药，而不是呕吐发生时临时给予选择一种止吐药至最佳剂量，效果不满意在联合另一种药物，疗效差是换另一类药物，而不是同类药物间转换联合治疗优于 单独 给药,恶心、呕吐,常用药物作用于中枢的药物多巴胺受体拮抗剂：胃复安、多潘立酮、氟哌啶醇5-HT3拮抗剂：格拉司琼、托烷司琼（可致便秘、甚至肠梗阻）前庭或视系统传入冲动增多所致呕吐可选择抗组胺药、东莨菪碱姑息治疗：地塞米松联合胃复安焦虑所致恶心呕吐：苯二氮卓类药物中枢神经系统P物质受体（NK-1受体）拮抗剂：阿瑞匹坦（临床常用于治疗高致吐化疗药物诱发的急性、延迟性呕吐；阿片类药物所致的顽固性呕吐）,精神错乱及中枢神经毒性反应,哌替啶易产生中枢神经毒性反应 去甲哌替啶哌替啶的毒性代谢物，半衰期长易蓄积（颤栗、震颤、抽搐、癫痫等）哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛口服需加大剂量，此时中枢神经系统毒性明显增加,阿片类药物过量和中毒,主要表现为呼吸抑制，呼吸次数8次，发绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷。严重可致呼吸暂停、循环衰竭、心脏停搏、死亡疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是呼吸抑制的天然拮抗剂解救治疗建立通畅的呼吸通道呼吸复苏使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg10ml 生理盐水，静脉推注，必要时每两分钟增加0.1mg.严重呼吸抑制可以每2-3分钟就重复给药，直至自主呼吸恢复。,癌痛治疗的辅助用药,癌痛的任何阶段都可以根据病情选择辅助用药抗抑郁药物：三环类抗抑郁药对多种神经病理性疼痛有效，镇痛所需剂量远低于抗抑郁的剂量，可有效避免不良反应，如：多塞平、阿米替林。其他抗抑郁类药如：氟西汀、文拉法辛抗惊厥药物: 常用于尖锐刺痛、刀刺样、电击样神经病理性痛。卡马西平、加巴喷丁。药理学效应类似、药动学差异大卡马西平与加巴喷丁比较不良反应较大，常用于抗抑郁药无法缓解的疼痛催眠镇静药物：降低机体活动性、诱导睡眠、缓解焦虑由于该类药物存在潜在的药物依赖性，不做常规治疗使用慢性疼痛患者失眠治疗的治疗，但应作为二线用药,癌痛治疗的常见误区,非阿片类比阿片类药物更安全？只有在剧烈疼痛时才采用镇痛药？镇痛作用能使疼痛部分缓解即可？阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应应立即停药？使用哌替啶是最安全有