护士疼痛管理教育上

癌症疼痛的护理工作,癌痛护理 肿瘤专科护士的疼痛管理培训（上）,“死亡不是我所害怕的；最害怕的是不知如何处理疼痛而好好的活着，直到死亡的来临，并希望死时不需要承受痛苦而能安详与世道别。” (Coyle,N.,1997),癌痛是慢性疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌痛得不到控制，会影响食欲、睡眠，并引起免疫力下降严重干扰生活质量，影响放化疗治疗和康复癌痛是慢性疼痛，癌痛患者享有陈述疼痛、表达疼痛的程度、得到充分镇痛的权利疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征镇痛治疗的理想目标：在安静、活动、睡眠时均无痛，保证日常生活学习工作不受影响晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视诊断不明确庸医治疗无效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济负担身体失控不确定的未来,总疼痛,癌痛的评估方法癌痛治疗的基本原则阿片类药物副反应的预防和处理护理工作在癌痛治疗中的重要作用,内容概要,内容概要,癌痛的评估,数字评分量表1面部表情疼痛分级量表1癌痛评估时，应当充分相信患者对疼痛程度的陈述2,1.NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008 2.WHO. Cancer pain relief With a guide to opioid availability, 1996,疼痛的评估,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008,重中轻无,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。（710分）持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。（46分）可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。（13分）,数字评分量表（ NRS ）,疼痛强度评分,面部表情疼痛分级量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10“这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛”适用于无语言交流能力患者、儿童的疼痛评估,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008,疼痛的评估,癌痛治疗的基本原则,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,口服首选,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,WHO 三阶梯镇痛原则,癌痛治疗的基本原则,按阶梯给药,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,一阶梯 轻度疼痛,二阶梯 中度疼痛,三阶梯重度疼痛,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）,曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,癌痛治疗的基本原则,口服给药WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径口服用药的好处：简单、经济、方便、安全,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,癌痛治疗的基本原则,按时给药癌痛治疗应按照规定的时间定时给药治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛控制后不必用药。出现疼痛才给药不仅会带给病人不必要的疼痛折磨，而其会因增加药量引起不必要的副作用有利于维持血药浓度稳定、提高机体的耐受性 例如：奥施康定一般每12小时给药一次,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,癌痛治疗的基本原则,个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,癌痛治疗的基本原则,注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，患者出现任何不适，应及时做好相应的处置措施,/cancer/palliative/painladder,癌痛治疗的基本原则,阿片药物副反应的预防和处理（1）,便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率701预防措施2 预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶茶饮、麻仁软胶囊） 增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水） 增加膳食纤维（菠菜、韭菜、粗粮） 如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理2,1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008.,阿片类药物副反应的预防和处理,阿片药物副反应的预防和处理（2）,恶心、呕吐、头晕发生率30%1一般发生于用药早期，症状大多在47天缓解1患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症2预防措施2 初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药,1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片类药物副反应的预防和处理,阿片药物副反应的预防和处理（3）,尿潴留发生率低于5%某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等预防措施 避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈处理方法:膀胱区热敷或轻按摩,必要时一次性导尿;嘱咐患者定时排尿,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片类药物副反应的预防和处理,阿片药物副反应的预防和处理（4）,运动和认知受损研究表明，稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对神经运动和认知功能产生影响但在镇痛和滴定过程中应监测这些功能,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片类药物副反应的预防和处理,阿片药物副反应的预防和处理（6）,呼吸抑制一般口服阿片药很少发生 芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病 例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制) 保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救,阿片类药物副反应的预防和处理,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,临床中，护士是患者的主要照顾者，他们对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响宣教消除患者的顾虑和担忧指导患者正确用止痛药宣教改变患者的错误观念观察和处理止痛药物的不良反应实施非药物护理措施,陆宇晗，中国疼痛学杂志，2008，14（5），308-309,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,癌痛护理工作问题,据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评估原则研究表明疼痛评估不足是实施疼痛管理的最大障碍对WHO三阶梯原则存在错误理解仅56.2%护士了解阿片类药物常见不良反应是便秘，仅58.9%护士知道在服用阿片类药物时应服用缓泻剂护士对疼痛治疗的顾虑排在首位的也是担心长期使用阿片类药物会“成瘾”,陆宇晗，中国疼痛学杂志，2008，14（5），308-309,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,循证医学证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-Porter J, Jick H,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非瘾君子享受“飘”；3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,癌痛患者口服止痛药护理要点（1）,正确评价癌痛程度尽可能口服给药为患者和家属提供情感支持告知患者及家属总会有可行的办法来充分地控制 疼痛和其他令人烦恼的症状,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,癌痛患者口服止痛药护理要点（2）,首次使用阿片类药物应从低剂量开始，逐渐增加剂量1如果疼痛评分在4分以上，或疼痛缓解的时间缩短,应考虑增加剂量1按时给药（缓控释制剂），如出现爆发痛给即释制剂1控/缓释制剂整片吞服，不得嚼碎2首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度和次数随时评价止痛效果及不良反应程度如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物,1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008 2. 何文富，中国药业，2006，15（17），2021,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,“疼痛往往伴随癌症患者走完生命的最后一刻,关心和帮助癌症患者消除疼痛, 是一件积德行善的事情。” 宋三泰,战胜癌痛，任重道远,WHO ： 10月11日为 “世界疼痛日”,“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种