癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用

阿片类药物在癌痛中的合理使用,消化科学员 刘文辉,癌痛概述,癌痛：,疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织 ( World Health Organization，WHO) 调查发现，70% 的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨，因此 WHO 把癌痛控制作为癌症控制的 4 个重点项目之一。国际疼痛学会于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天为“世界疼痛日”。当年的主题是“免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周”。,癌痛的成因：,以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作用引起的疼痛,80%,直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的转移或浸润；,10%,8%,6.7%,由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病等,和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等,疼痛的筛查,添加文字,疼痛的评估,疼痛患者:无痛患者：随访或重新筛查估预计会出现疼痛的事件或操作：外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检,确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对舒适度和功能需求的期望目标。,癌痛的诊治程序：,疼痛的处理,疼痛的性质和程度,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆 脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症无关的疼痛：根据疼痛评分选择镇痛药物。与肿瘤急症相关的疼痛：肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）上述步骤进行镇痛,癌痛的评估法:,适用于有交流障碍的患者,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,数字评分法（NRS）：从0-10共11个点，表示从无痛到最痛，患者自己选出一个最能代表其疼痛（过去24 小时内最严重的疼痛）强度的数字。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用,脸谱法（Faces）：,无痛 剧痛,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,词语描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者） 用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛” 等一系列词语来代表不同强度的疼痛， 患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。视觉模拟评分法(VAS)：由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上标出最能反映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。 0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。.,疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。.,无疼痛。,有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干,0级,VRS法,I级(轻度),级(中度),级(重度),根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,癌痛的评估：,长海痛尺：,一阶段 非阿片类镇痛药轻度疼痛,WHO癌症三阶梯止痛方案:,扑热息痛、布洛芬、吲哚 美辛和萘普生、美洛昔康等,二阶段 弱阿片类镇痛药中度疼痛,三阶段 强阿片类镇痛药重度疼痛,可待因、氨酚待因、双氢可待因、氨酚羟考酮和曲马多等,盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、盐酸羟考酮控释片,指导原则,口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药,遵循该原则用药，80%的癌痛可得到缓解。,未缓解？,李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011 年10 月第4 卷第10A 期.,宜于药物治疗结合使用,外科手术,神经阻滞疗法,神经损毁疗法,神经刺激疗法,其它镇痛方法:,成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.,可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段,试用抗抑郁药：镇痛剂量常低于治疗抑郁的剂量。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）,试用抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：加巴喷丁、普瑞巴林,试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 举例：5%利多卡因贴片NSAID1%双氯芬酸凝胶,试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用副作用明显。,辅助性镇痛药物:,增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。,成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.,阿片类药物在癌痛中的合理使用,阿片类药物用药的一般原则,注：WHO 明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。哌替啶止痛作用是吗啡的1/101/8，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速出现，不良反应发生较严重。WHO将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。1.选择适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。3.制定适当的给药时间（按时给药非按需给药）。依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.,4. 调整药物剂量。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。6.约在5 个半衰期内达到稳态。7.如果患者出现难治的副作用，疼痛评分40岁，NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合治疗失败时才能使用强阿片药治疗。,研究方法：,分层随机抽取国内 32 个大中城市 67 家医院，整群抽取 6392 名急性疼痛患者，由医生使用统一印制的调查表，对患者进行询问并准确记录数据：A.急性疼痛类型: 类风湿性关节炎( 反复发作) 、骨关节炎( 急性发作) 、痛风、急性扭伤/创伤、其它急性疼痛( 包括头痛、牙痛、原发性痛经、神经痛、癌性疼痛、手术后痛、创伤后痛以及不明原因疼痛等) 。B.抗炎镇痛药物使用类型: 依托考昔、吲哚美辛、美洛昔康、双氯芬酸、塞莱昔布、其它药物( 包括阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、萘普生、尼美舒利、散利痛、去痛片等)。C.疼痛开始减轻时间( 起效时间) 和疼痛明显减轻时间( 显效时间)。镇痛效果评分: 采用 5 级评分法，连续记录 5 天患者对药物镇痛效果的评分，取平均值作为患者对药物镇痛效果的综合评价。,常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较：,常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011，17，( 7),常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011，17，( 7),常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较：,常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较；李小波，彭 航，黄诚；中国疼痛医学杂志 2011，17，( 7),常用非甾体抗炎镇痛药在急性疼痛治疗中的疗效比较：,结论：,镇痛的总体疗效上依托考昔和吲哚美辛的优于其它的四类药物，而在镇痛效果的持续性及评分上，依托考昔又优于吲哚美辛。依托考昔为高选择性环氧合酶 2( COX-2) 抑制剂，它口服吸收良好，平均口服生物利用度接近100% ，约 1 小时即可达到血药浓度峰值，半衰期长达 22 小时。高选择性 COX-2 抑制药依托考昔与传统 NSAIDs相比，血栓性心血管事件发生率差异无统计学意义，而胃肠穿孔、溃疡、出血累