呼吸机的临床应用

机械通气的临床应用,佛山市顺德区乐从医院重症医学科 洪智峰,机械通气与生理呼吸的区别,生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。,机械通气的目的,呼吸机的临床应用价值,呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持,正 压 通 气 适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,标准成人预设值表,T 515ml /Kg VE 61 0/min 呼吸频率 1220 次/min 吸气速度 60/min I：E 1：1.51：2 FIO2 3060 吸气流速波形 减速波 通气方式 根据具体情况选定 呼吸机工作压 约6 Ka（60cmH2O） 湿化器温度 3234 气道压上界报警线 病人气道压上界加上20 E报警线 E上下界的20,机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡,人-机的连接,口鼻插管的比较,经口插管 经鼻插管优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,无创性与有创性通气的选择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定， 呼吸困难加重， 意识状态恶化， 分泌物不能有效清除， 不能耐受面罩者及时改用气管插管。,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相对禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,机械通气模式的基本要素,患者如何触发呼吸机,触发,呼吸机如何完成对患者的“送气”过程,限制,切换,呼吸机如何完成吸气向呼气转换的过程,压力流量,流量压力,容量压力时间,各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系,一、间歇正压通气 (IPPV)呼吸机基本原理( Intermittent Positive Pressure Ventilation),基本模式与应用 (一)辅助控制通气,定容IPPV(VC-IPPV) = 容量控制( VCV ) Volume controlled ventilation 定压IPPV(PC-IPPV) = 压力控制( PCV ) Pressure Controlled Ventilation,控制通气 Controlled Ventilation，CV 控制机械通气 Control Mode Ventilation,CMV 指令通气 Mandatory Ventilation, MV同步间歇正压通气 Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation，SIPPV,控制呼吸与辅助呼吸 ( A-CV，A/C ) (Assist-Control Ventilation) 当患者R 机械通气频率时 当患者R 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸机需有窒息通气( apnea ventilation )功能,高水平压力支持,低水平压力支持,四、持续气道正压呼吸( CPAP ) ( Continuous Positive Airway Pressure )自主呼吸下的PEEP呼吸机吸气相提供持续正压气流(正压气流吸气气流)，呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定 在预设的CPAP水平。,CPAP 特 点：CPAP作用PEEP作用：肺泡内压功能残气量 改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。 缺 点：对心血管抑制作用与PEEP相似 适用于： 有较强自主呼吸能力,而且呼吸规则 易于合拍的患者 如： ARDS，Asthma，OSAS, 上腹部及心胸外科手术后肺不张， 撤机的患者 可与SIMV, MMV, PSV合用,压力调节容积控制( PRVC )通气 ( Pressure Regulated Volume Control Ventilation， PRVCV)适应性压力通气(APV)( Adaptive pressure ventilation )呼吸机根据预设 f, VT ，自动连续测定胸廓/肺顺应性，依据容积/压力关系，自动调节下次通气要达到预定的VT的吸气压力( PC )水平。,压力调节容积控制通气（PRVCV） 属于控制通气特点：1) 兼有VC和PC优点，智能化， 通过不断调节PC水平努力完成预设的潮气量。2)具有压力受限(limited pressure)功能， 注意预设压力报警上限的设定： 报警：患者实际PIP连续三次达预设压力上限下5cmH2O 送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。,PRVCV 属于控制通气需预设: f, Isp.T, VT适用: 无自主呼吸等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者 各种急性呼吸衰竭患者 即：需压力控制通气又需VT稳定者。现有：SIMV(PRVC) + PSV,呼气末正压呼吸( PEEP ) ( Positive End-Expiratory pressure ),机械通气特殊功能,最佳PEEP的选择： 最佳的PEEP值: 最小的循环影响 最大的肺顺应性 最小的肺内分流 最低的FiO2时的最小PEEP 最佳PEEP Best PEEP 对轻、中度ALI/ARDS： 最小PEEP(比肺顺应性曲线下拐点稍高23cmH2O) 对重症ARDS： 较高PEEP(1520cmH2O）其他技术：PCV、IRV、小VT 使气道峰压不 30cmH2O,PEEP作用：(1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2)减少肺泡萎陷，增加FRC，利于肺泡毛细血管气体交换；(3)使肺泡内压增高，FiO2不变的情况，增加肺泡动脉血氧 分压差，同时肺泡始终膨胀状态，增加弥散面积；(4)肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同时减少呼吸功。,PEEP副作用：(1) 减少回心血量、心排血量，降低血压，尤其对于血容量不足 、肺顺应性正常者干扰更大。(2) 增加肺泡破裂和气胸的机会，尤其是脆弱肺患者(3) 有实验研究表面：PEEP扩张肺泡，使肺间质肺毛细血管静 水压增加，可能引起肺泡或肺间质水肿。(4) 可能压迫肺毛细血管，减少肺血流量，增加无效通气。,机械通气的并发症,人工气道的并发症通气机的并发症呼吸机相关性肺炎(VAP)呼吸机相关性肺损伤(VALI)机械通气呼吸系统的并发症机械通气循环系统的并发症机械通气营养问题,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因,呼吸机的临床使用注意事项,备机时，常规例行检查，潜在风险？电源气源检查：风险较多、断气断电？气密性检查：内、外气路和插管漏气？压力上限：不准或失灵，机械的？呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？触发灵敏度：不准或误触发？吸气压力水平：平稳、准确？吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测？吸、呼流量：准确度优于5%、线性好？,气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,原因 处理方法 氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口更换呼吸机,原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因 处理方法,在辅助