呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征

第二章 呼吸系统疾病病人的护理第九节 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫综合征,刘 德 艳,一、呼 吸 衰 竭,（一）定义,呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,（二）病因与发病机制慢性呼吸衰竭最常见病因是COPD，最常见诱因是感染,分类,（四）临床表现,呼吸困难：频率、节律、幅度发绀：缺氧精神-神经症状循环系统症状消化和泌尿系统应激性溃疡、上消化道出血、肝肾功能损害,3. 精神-神经症状,（1）急性呼衰精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期 兴奋 烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄 后期，CO2潴留加重抑制 表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,4.循环系统症状,心动过速严重缺氧和酸中毒: 周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停CO2潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现脑血管扩张症状：搏动性头痛,（五）实验室及其他检查,血气分析PaO250mmHg，pH 正常或降低 影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描其他检查肺功能检查、纤维支气管镜检查,（七）治疗要点,保持呼吸道通畅氧疗增加通气量，减少CO2潴留控制感染，积极治疗原发病纠正酸碱平衡紊乱病因治疗，预防诱因重要脏器功能的监测与支持 预防并发症,护理措施,保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物及异物 昏迷病人用仰头提颏法打开气道缓解支气管痉挛：支气管舒张药 建立人工气道,二、急性呼吸窘迫综合征,（一）定义,由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调,（二）病因,1. 病因及危险因素（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等,（三）临床表现,常在受到发病因素攻击后1248小时内发生 1、原发病表现：败血症、误吸、创伤2、进行性呼吸窘迫、气促、发绀，伴烦躁、 焦虑、出汗3、体征早期：无或少量细湿啰音后期：水泡音及管状呼吸音,（四）实验室及其他检查,X线胸片 ：斑片状浸润阴影，有时称“白肺”动脉血气分析 典型表现：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空气时（FiO20.21） PaO260mmHg氧合指数（ PaO2 / FiO2）：ALI300，ARDS200后期：PaCO2升高和pH降低 血流动力学监测 ：肺毛细血管楔压 （PCWP）12mmHg,（五）诊断要点,有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS胸部X线检查显示两肺浸润阴影肺毛细血管楔压 （PCWP）18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿,（六）治疗要点,治疗原发病 氧疗 机械通气 液体管理 营养支持与监护 其他治疗,原则：面罩给氧高浓度：FiO250%使PaO260mmHg或SaO290。,原则：早期：高浓度氧疗无效时肺保护性通气,（六）治疗要点,治疗原发病 氧疗 机械通气 液体管理 营养支持与监护 其他治疗,原则：以较低循环容量维持有效循环 早期不输胶体液输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器,原则：补充足够的营养，宜期开始胃肠营养 严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等,糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮,（七）预后,病死率：30%70%多数（49%）死于多器官功能障碍综合征存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常,（一）常用护理诊断/问题、措施及依据,（1）体位、休息与活动 （2）给氧 （3）促进有效通气 （4）用药护理 （5）心理支持 （6）病情监测 （7）配合抢救,1. 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤,（2）给氧,1）给氧方法,（2）给氧,2）效果观察 有效指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢 3）注意事项 保持吸入氧气的湿化 妥善固定给氧气的导管、面罩、气管导管等保持给氧管道和面罩的清洁与通畅嘱病人及家属不擅自停止吸氧或变动氧流量,（一）常用护理诊断/问题、措施及依据,（1）体位、休息与活动 （2）给氧 （3）促进有效通气 （4）用药护理 （5）心理支持 （6）病情监测 （7）配合抢救,1. 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤,针对II呼吸衰竭病人 指导缩唇呼吸、腹式呼吸,按医嘱及时准确给药观察疗效及不良反应使用呼吸兴奋剂保证呼吸道通畅情况下给予缓慢静脉点滴出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象时减慢滴速 出现肌肉抽搐时及时通知医生,（5）心理支持,了解和关心病人的心理状况对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术,（一）常用护理诊断/问题、措施及依据,（1）体位、休息与活动 （2）给氧 （3）促进有效通气 （4）用药护理 （5）心理支持 （6）病情监测 （7）配合抢救,1. 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤,（6）病情监测,呼吸状况：呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度缺氧及 CO2潴留情况：发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音及啰音循环状况：心率、心律、血压、血流动力学意识状况及神经精神症状：肺性脑病的表现，昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射液体平衡状态：每小时尿量和液体出入量实验检查结果：动脉血气分析、生化检查结果等,(一）常用护理诊断/问题、措施及依据,（1）保持呼吸道通畅，促进痰液引流指导并协助有效的咳嗽、咳痰 协助翻身、扣背负压吸痰湿化和稀释痰液：饮水、口服或雾化吸入祛痰药（2）痰的观察与记录 （3）应用抗生素的护理,2. 清理呼吸道无效,（二）其他护理诊断/问题,低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自