癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点

癌痛规范化诊疗流程 及病历评审标准,青岛大学医学院附属医院 肿瘤科,1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),GPM评分标准 （100分）,2,癌痛规范化诊疗流程,诊疗流程,1疼痛筛查,1 疼痛筛查,疼痛筛查,疼痛-进一步全面评估无痛-后续随访筛查,2 疼痛评估,疼痛评估,评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态,常规评估,医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因,入院8小时内,体温单,量化评估,最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况,入院8小时内,量化评估,面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS),无,最常用NRS+VRS,全面评估,疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史,入院24小时内（自评表要求8小时内）入院3天内或稳定后不少于2次/月,BPI表,3 疼痛诊断,疼痛诊断,病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤因素性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征,4 规范治疗,治疗方法,病因药物止痛非药物治疗,轻度（1-3）分,中度（4-6分）、重度（7-10分）,药物转换等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h（即4.2mg/贴），q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h,药物转换示例,老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛NRS 4-5分既往用药：芬太尼透皮贴剂 8.4mg*2贴美施康定 90mg q12h氨酚羟考酮 1片 tid,原24小时药物总量转化为奥施康定 147.5mg q12h给予起始剂量：奥施康定 120mg q12h,阿片药物剂量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量,何时需要滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S European Journal of Pain 2007,滴定流程I,速效吗啡滴定依据卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）与NCCN指南略有不同,滴定流程II,奥施康定滴定流程38%为速效成分参照卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,速效吗啡解救,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至1-3,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛,奥施康定剂量滴定的方法（第三步）,滴定流程II,奥施康定滴定流程38%为速效成分参照卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,速效制剂解救,预防处理不良反应,便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制,患者及家属宣教,疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量,难治性疼痛处理,三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊,5 动态评估,动态评估,疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估不良反应：对症处理,疗效目标,6 出院随访,出院随访,电话随访门诊就诊记录疼痛日记,病历,规范化治疗的体现现场检查的依据,入院记录,现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征,首程,全面评估需在24小时内完成建议入院记录/首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗,日常病程,时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定-分析记录更换药物-分析记录疼痛稳定-至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应,更换药物,疼痛稳定时再次全面评估,药物加量,疗效及副作用,爆发痛,有爆发痛及时记录病程爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整,加用其他治疗,难治性疼痛,专科会诊多学科会诊,多科会诊,出院记录,诊