NCCN成人癌痛指南解读

NCCN成人癌痛临床实践指南更新汇总 (2012&2013),萌蒂（中国）制药有限公司 张雪,2,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：癌症直接引起的疼痛是癌痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛,要点1：首次增加疼痛定义,要点2：首次明确癌痛管理原则,癌痛管理原则,1.越来越多询证证据证实癌症患者生存期与症状控制相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分2.所有的患者,每次随访时都必须进行疼痛筛查(See PAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒适度和功能4.患者如果出现疼痛，就必须进行疼痛综合评估(See PAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理发病机制,因此他们需要进行综合的疼痛管理;6.镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状),以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案;7.疼痛强度必须量化，疼痛的性质必须由患者进行特征描述;8.固定明确的随访间隔对患者进行疼痛强度再评估,以确保选择的镇痛方案有最大的临床获益和最小的副作用;9.持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药10.可能需要多学科团队11.必须提供心理支持(See PAIN-H);12.具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(See PAIN-I);13.考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解决这些问题时,需要尊重文化差异;14.优化综合干预（见Pain-J）,明确早期姑息治疗的意义,新增,轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（All levels of pain）,要点3：未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：提倡早期使用强阿片类药物,可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因,要点4：弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多,新增,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多、可待因,剂量转化表中删除曲马多的换算率,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡,新增,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物同时使用NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，例如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,要点5：非阿片类镇痛药 NSAIDs风险,非甾体类抗炎镇痛药(NASIDs),药理作用：解热/镇痛/抗炎/抗风湿临床应用：炎症/发热/疼痛，对症治疗作用机制：,磷脂(细胞受损，提供大量磷脂),磷脂酶A2,花生四烯酸AA,COX-1,保护胃黏膜维持肾血流量调节血小板凝聚调节外周血管阻力,参与炎症反应提高疼痛的敏感性心血管保护,非选择性NSAIDS,抗炎,镇痛,胃肠道溃疡和出血,肾功能减低,阻滞血小板凝集,选择性COX2抑制剂,COX-2,副作用,临床作用,心血管副作用,副作用,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天。 （之前为4克）考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,See the FDA website,非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚,10,要点6：量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受,未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,11,当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌痛之前就已经存在成瘾问题 有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）,阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量,对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力(极端的挤压)”的使用禁忌,要点7：芬太尼透皮贴剂特别注意事项,12/24/2017,爆发痛：报道的发生率19-95%不等,药物剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,2013年NCCN：爆发痛治疗,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片药物剂量,增加按时阿片类药物剂量,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药在药物峰效应或剂量间期末端时仍无法缓解疼痛，可增加缓释药片类药物剂量,15,便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月,恶心： 预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。新增：考虑奥氮平，2.5-5mg，特别是对于肠梗阻,要点9：阿片类药物不良反应管理的更新-1,呼吸抑制：心肺储备功能较差的患者更为敏感；高碳酸血症发生于缺氧之前；如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，出现急性精神状态改变，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂；如果逆转一个半衰期长的阿片类药物（如美沙酮）或者阿片类引起的持续性镇静，建议输注纳洛酮。”在逆转过程中，由于阿片类药物被代谢，需要严密监视疼痛再度发生的情况，这也要求小心地给予额外阿片类药物。,谵妄： 考虑起始使用氟哌啶醇滴定，0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者6-8小时舌下含服；或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量,阿片类药物不良反应管理的更新-2,17,镇静： 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天,如果病人因为疼痛控制情况差而影响睡眠，调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2-3天的“补睡”。 因此，可能很难区分出究竟是过度疲劳引起的嗜睡还是阿片类药物引起的镇静。如果是与疲劳有关，虽然需要一些努力，但病人会逐渐被完全唤醒,阿片类药物不良反应管理的更新-3,18,抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药，联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛,第一篇发表的检验辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述,要点10：癌痛相关神经病理性疼痛治疗的更新-1,Bennett MI. Palliat Med.2011;Jul;25(5):553-9.,小结,1：首次增加疼痛定义2：首次明确癌痛管理原则3：未使用过阿片类药物患者的疼痛管理4：弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多5：非阿片类镇痛药的风险6：量化阿片类药物