第十一章 传染病

概述,麻风（leprosy）是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病。病变主要侵犯皮肤和周围神经，临床上表现为麻木性皮肤损害、神经粗大，严重者甚至肢端残废,第二节 麻 风,病因及传播途径,病原体：麻风分枝杆菌，呈抗酸性，形态与结核杆菌相似传染源：瘤型和界限类麻风患者传播途径：尚不清楚，多认为通过与患者长期密切接触或 间接接触被菌污染的物体感染,麻风杆菌进入人体,潜伏于鞘膜细胞或巨噬细胞内,免疫力强,不发病,免疫力下降,发病,免疫力低下,瘤型麻风,免疫力稍下降,结核样型麻风,两者之间,界线类麻风,发病机制,麻风分类,结核样型（TT）界线类偏结核样型 （BT）中间界线类（BB）界线类偏瘤型 （BL）瘤型（LL）未定类 （I）,一、结核样型麻风,发病率：最常见，约占70%部位：皮肤及神经，很少侵及内脏免疫力：较强菌量：极少传染性：低病变：结核样结节病程：较长,结核样型麻风之皮肤病变,结核样型麻风镜下观,结核样型麻风之皮肤病变,结核样型麻风之皮肤病变,结核样型麻风之周围神经病变,鹰爪手,结核样型麻风之周围神经病变,结核样型麻风之周围神经病变,结核样型麻风之周围神经病变,结核样型麻风之周围神经病变,猿手,结核样型麻风之周围神经病变,足底溃疡,结核样型麻风之周围神经病变,结核样型麻风之周围神经病变,结核样型麻风之周围神经病变,眉毛部分脱落,结核样型麻风之周围神经病变,二、瘤型麻风,发病率：占20%部位：皮肤、神经及其他器官菌量：较多传染性：强免疫力：缺陷病变：麻风肉芽肿病程：短,狮容,瘤型麻风之皮肤病变,瘤型麻风之皮肤病变,瘤型麻风之皮肤病变,瘤型麻风之皮肤病变,泡沫细胞：源于吞噬了麻风菌的巨噬细胞，病菌的脂质聚集于巨噬细胞浆内，故呈泡沫状多量泡沫细胞组成麻风肉芽肿,无细胞浸润带,瘤型麻风之皮肤病变,瘤型麻风之皮肤病变,周围神经病变,泡沫细胞和淋巴细胞浸润，晚期神经纤维消失由纤维瘢痕代替临床：与结核样型麻风相似,瘤型麻风之其它器官病变,部位：鼻粘膜、淋巴结、肝、脾及睾丸等病变：麻风肉芽肿形成当睾丸受累时，可使精液含菌而通过性交传播,界限类麻风,免疫力：介于瘤型和结核样型之间病变：同时具有瘤型和结核样型麻风的病变，但可偏向瘤型或结核样型,各型麻风的转换,TT,BT,BB,BL,LL,免,疫,力,降,低,免,疫,力,增,强,未定类麻风,麻风的早期病变病变呈非特异性 -仅在皮肤血管或小神经周围有灶性淋巴细胞浸润多数转变为结核样型，少数转变为瘤型,概述,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变：病变是以全身单核巨噬细胞系统细胞增生为特征的急性增生性炎以回肠末端最为突出临床：持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等,第三节 伤寒,伤寒杆菌属沙门菌属，D族， G(-)。 菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原使人产生抗体 肥达氏反应(Widal reaction)测定血清中的抗体 ，作为诊断依据 致病主要因素：菌体裂解时释放的内毒素,病因及传播途径,传染源：伤寒患者及带菌者传播途径：消化道，苍蝇可作为传播媒 介。儿童及青壮年多发，夏 秋两季多发,4 发病机制,伤寒杆菌,胃酸,杀灭,小肠黏膜内繁殖,经淋巴管到肠系膜淋巴结,巨噬细胞繁殖,菌血症,经胸导管入血,量少,量多,全身脏器繁殖 （潜伏期）,肠壁淋巴组织肿胀,败血症 毒血症,病后第1周,细菌释放毒素,胆囊细菌,病后第2-3周,再次进入 回肠,致敏肠黏膜淋巴组织,坏死、脱落溃疡形成,粪菌（+）肥达氏反应（+）,病变愈合,病后第4-5周,随免疫力,血和器官细菌消灭,伤寒杆菌（污染饮水或食物） 经口 胃 大部分被胃酸杀灭 潜 部分进入小肠 伏 侵入肠壁淋巴组织 肠系膜淋巴结 期 胸导管入血（菌血症） M吞噬,细菌繁殖 全身单核吞噬系统（MPS）M增生、吞噬 细菌大量繁殖 细菌,内毒素入血 回肠末端 全身多器官中毒性损害 肿胀 胆囊（大量繁殖） （败血症） 再次进入 小肠致敏淋巴组织 强烈过敏反应 坏死、溃疡 愈 合,第1周,10天,第2- 3周,第4周,注:血中抗体滴度的高低与患者对伤寒杆菌的抵抗力无关,抗菌作用主要依靠细胞免疫.,血培养(+),粪便培养(+)肥达反应(+),病理变化及临床病理联系,病变主要累及全身单核-巨噬细胞系统，尤其是回肠末端淋巴组织基本病变为单核-巨噬细胞系统的急性增生性炎症，形成特征性的伤寒肉芽肿,伤寒细胞: 吞噬有淋巴细胞、红细 胞和细胞碎片的MC伤寒肉芽肿:伤寒细胞聚集成团， 形成小结节,伤寒细胞,伤寒细胞： 巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及坏死细胞碎屑，尤以吞噬红细胞的作用最为明显。,typhoid cell,伤寒细胞及伤寒肉芽肿,由伤寒细胞聚集形成的小结节称伤寒肉芽肿，又称伤寒小结,伤寒肉芽肿,伤寒肉芽肿,伤寒细胞：巨噬细胞增生，吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及坏死细胞碎屑，尤以吞噬红细胞的作用最为明显。由伤寒细胞聚集形成的小结节称伤寒肉芽肿，又称伤寒小结,肠道病变,以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显典型病变分四期，每期约一周,1肠道病变： 部位：回肠下段集合和孤立淋巴小结 病变分期：,髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期,(1)髓样肿胀期：第一周肉眼观： 略肿胀，隆起，灰红 ,质软，形似大脑 沟回。 周围肠黏膜充血、水肿，黏液增多。 镜观：伤寒细胞增生，伤寒肉芽肿形成； 周围肠壁炎症反应。,临床表现：菌血症、毒血症；消化道症状； 相对缓脉，血白细胞减少， 血细菌培养(+),髓样肿胀期,淋巴组织增生、肿胀，色灰红、质软，集合淋巴小结表面隆起似脑回,(2)坏死期：第2周肉眼：肿胀淋巴组织中心灶状坏死，累及黏 膜浅层，灰白/黄绿，失去光泽。镜下：见红染无结构物质 周边及底部:伤寒肉芽肿。临床表现： 中毒症状明显，稽留热 ；玫瑰疹;肝脾肿大；血、粪细菌培养(+)；肥达氏反应（+）,(3)溃疡期：第3周（危险期）病变： 多发性溃疡，圆形、卵圆形， 长轴与肠的长轴平行， 重者穿孔/出血临床表现：症状同坏死期，症状好转， 粪菌(+)，血菌(-)。,溃疡期,圆形或椭圆形、边缘隆起、底部不平，长径与肠腔长轴平行,肠结核溃疡,(3) ulceration stage,necrosis stage,ulcer,(4)愈合期：第4周病变： 坏死组织脱落，肉芽组织修补，溃疡周围粘膜 上皮增生覆盖而愈合，不造成肠狭窄。临床表现：体温恢复正常 粪菌(+) 其他症状及体征逐渐消失。,2其他单核巨噬细胞系统的病变（1）肠系膜淋巴结： 肉眼：肿大，充血，质软。 镜下：淋巴窦扩张充满伤寒细胞， 形成伤寒肉芽肿，重者灶 状坏死。 （2）脾：中度肿大，呈暗红色，呈 果酱样（伤寒脾） 镜下：脾窦扩张，脾窦及脾索有伤寒 细胞增生，形成伤寒肉芽肿， 重者灶状坏死。,（3）肝： 镜下：肝窦扩张充血；肝细胞高度水肿、 脂变及灶状坏死，形成散在伤寒 肉芽肿； 汇管区淋、巨噬细胞浸润。（4）骨髓： 镜下：巨噬细胞增生，伤寒肉芽肿及灶状 坏死，末梢血中白细胞减少 （毒素作用、巨噬细胞增生影响骨髓造 血功能；白细胞破坏过多所致）,3.其他脏器的病变：（1）胆囊： 胆囊无明显病变，但患者痊愈后，胆汁仍排菌，成为带菌者，有的成为慢性带菌者/终身带菌者（本病主要传染源）（2）心肌： 心肌纤维高度水肿，重者心肌坏死，中毒性心肌炎，导致心衰及心源性休克。 临床：相对缓脉 （毒素导致迷走神经兴奋性）,（3）中枢神经系统：脑小血管内膜炎， 神经细胞变性坏死，胶质细胞增生。（4）皮肤：玫瑰疹（病程第二周） 原因：1 伤寒杆菌 皮肤毛细血管栓塞 小灶性炎症。 2 伤寒杆菌及毒素 毛细血管 扩张、充血。 （5）肌肉：隔肌、腹直肌及股内收肌 凝固性坏死（蜡样变性）（6）肾：免疫复合物性肾炎（随病变好转而消退） 出现蛋白尿,四、结局和并发症,1.痊愈：可获较强免疫力。2.并发症：肠穿孔（最严重） 肠穿孔（最常见）(第2、3周) 支气管肺炎等3.复发： 10%左右4 死因：败血症、肠穿孔、肠穿孔等。,髓样肿胀期,坏死期,溃疡期,穿 孔,结局,如无并发症，约45周即可痊愈抗生素的应用，使病程缩短，症状减轻，但复发率有所增加败血症、肠出血、肠穿孔是本病的重要死因,肉芽肿的类型： 1. 感染性：由生物病原体引起。 结核、伤寒、麻风杆 菌、梅毒螺旋体、真 菌和寄生虫等 2. 异物性：外科缝线、粉尘、滑 石粉、木刺等,概述,简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的一种常见肠道传染病病变多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征临床：腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便,第四节 细菌性痢疾,病因及传播途径,病原体：痢疾杆菌，革兰染色阴性传染源：菌痢患者和带菌者传播途径：粪-口传播,传播途径：消化道（粪-口途径）发病情况：夏秋季多见，好发于儿童,痢疾杆菌,消化道,胃酸杀灭,在肠黏膜内繁殖 释放毒素,外毒素,肠黏膜坏死 假膜,水样腹泻神经系统症状,内毒素,损伤血管壁,DIC和血栓形成,感染性休克,发病机制,病菌入胃,胃酸杀灭,残存菌进入肠道,释放内毒素,释放外毒素,水样腹泻,肠溃疡,毒血症,三、病理变化及临床病理联系： 部位：大肠（主要）乙状结肠和直肠 类型： 1.急性菌痢 2.慢性菌痢 3.中毒性菌痢,1.急性菌痢：,病变： 早期：急性卡他性炎症（黏液性） 表现：结肠黏膜充血、水肿及 炎细胞浸润，点状坏死。 发展：假膜性炎 大量纤维素 假膜 黏膜坏死组织 灰白 糠皮样 炎细胞、红细胞 细菌,溃疡期：（病后1W左右） 假膜脱落 “地图状”溃疡 较表浅 重者造成穿孔。 愈合期： 溃疡形成1W后 病变愈合 浅小 无明显瘢痕； 大而深溃疡 形成瘢痕， 很少引起肠腔狭窄。,假膜 发生于黏膜的纤维素性炎，渗出的纤维素、白细胞和坏死的黏膜组织及病原菌等在黏膜表面形成一层灰白色的膜状物 假膜首先出现于黏膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随后融合成片 一般呈灰白色，出血明显呈暗红色，受胆色素浸染呈灰绿色,急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）,急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）,Microscopy:,Bacillary dysentery,临床病理联系： 全身毒血症(发热、头痛、乏力， 中性粒细胞)； 腹痛、腹泻、里急后重，水样便， 粘液脓血便; 水、电解质及酸碱平衡