癌痛治疗理念更新

癌痛治疗理念更新,每年有1500万患者经受疼痛折磨,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛,疼痛的折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比歇斯底里的姑娘显得更安静。 S.W. Mitchell,当前，患者的癌痛控制情况不理想,2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有1人癌痛控制不足,我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国现有癌症患者200多万，约4050%发生癌性疼痛，其中63.4%的患者治疗不充分,1. Barriers to cancer pain treatment, 2009. 2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991.3. 袁秀凤, 等. 当代医学(专业版). 2007. 9: 119-121.,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛的患病率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高,在中国，肿瘤患者中约70是中晚期,70%,其中,70存在疼痛,其中,70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）,癌痛治疗现状不容乐观,其中,70治疗不规范,WHO一直将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,中国吗啡的消耗量变化,INCB（国际麻醉品管制局）的2007年,疼痛治疗逐渐得到重视和普及,疼痛未控原因,医生处方阿片的顾虑： 耐受 成瘾 呼吸抑制 患者可能将阿片用于自杀 家属可能将阿片用于安乐死 阿片可能被成瘾者偷取或转卖,Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.,主要原因：癌痛治疗不规范,癌痛的规范化治疗,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,理想化的癌痛规范化治疗,癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量,世界各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南,人类对疼痛治疗观念转变,1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药；疼痛是懦弱的表现；中国传统观念：关公刮骨疗伤之勇猛。,缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1,近十年癌痛指南汇总,NCCN成人癌痛指南,EAPC癌痛治疗指南,2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践,2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐,WHO癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南,ESMO指南、NICE指南等,慢性疼痛是一种疾病疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神心理改变2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应,疼痛治疗的现代观念,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,国际疼痛研究协会(IASP)发表在PAIN上的临床更新,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,2012欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,NEW February 2012,低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物(可待因、曲马多),NCCN Guideline 2013 v.1,癌痛的筛查和评估,疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,中山大学肿瘤医院SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER,癌痛治疗更强调综合治疗和规范治疗跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式,需要一支强有力的专业队伍,疼痛治疗的现代观念 早！,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,第三阶梯阿片类药物首选推荐,2012版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出2 ：口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量,NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心,See the FDA website,NSAIDs日限制剂量,布洛芬 2400 mg/d,对乙酰氨基酚 2000 mg/d,塞来昔布 400 mg/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,1939年 度冷丁,度冷丁为癌痛治疗不推荐的药物,规范化 治疗,成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑,对259名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会成瘾，而国外ECOG和MD Anderson的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为2%和12%,75%,Zhongli Liao, et al. Journal of Palliative Medicine. 2013; 16(6): 692-695.,耐药,躯体依赖,心理依赖,反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用,生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物,持续地、不择手段地渴求 “欣快感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物,规范化 治疗,规范化镇痛，“成瘾”万分之一,人类对阿片类药物的认识不断加强,1840年,1805年,首次从罂粟分离出吗啡,1898年,开始工业合成吗啡，发现”吗啡成瘾”问题,海洛因上市，造成比吗啡成瘾更严重的社会问题,1983、1991年,硫酸吗啡控释片上市，患者成瘾率低至可以忽略,从成瘾到消除成瘾顾虑,消除顾虑，合理使用阿片类药物,临床军医杂志. 2006;34(5):635-637.,Meta分析显示：羟考酮的安全性优于其它阿片类药物,Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254,使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，恶心和便秘发生率较少,奥施康定治疗中至重度癌痛患者，无“成瘾” 发生,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,2011年主要麻药消耗量对比：美国VS中国,麻药消耗量：中国远远低于美国,消耗量排序：中美差距很大,美国,中国,1