呼吸衰竭

第十二节 呼吸衰竭（Respiratory Failure）,2,学习重点,1.理解呼吸衰竭的发病机制和由此引发的机体反应2.血气分析在呼吸衰竭诊断及病情观察中的意义3.呼吸衰竭的给氧原则及方式4.呼吸衰竭病人的常用护理诊断及措施,3,定义,呼吸衰竭（简称呼衰）指各种原因引起肺通气和/或换气（外呼吸）功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，因而产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其临床表现缺乏特异性，确诊有赖于动脉血气分析：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧因素，可诊为呼衰。,4,分类,（一）按动脉血气分类： 型： PaO250mmHg，因肺泡通气不足（二）按发病缓急分类： 急性、慢性（三）按发病机制分类：泵衰竭：支配呼吸的中枢及外周神经、肌肉和胸廓病变肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞,5,病因与发病机制,（一）病因参与外呼吸的任何一个环节严重病变，都会导致呼衰,1、气道阻塞性病变 COPD2、肺组织病变 严重肺结核、肺水肿3、肺血管疾病 肺栓塞4、胸廓与胸膜病变 胸廓畸形5、神经肌肉疾病 脑血管病、重症肌无力,6,（一）缺氧、CO2潴留的发生机制,1、通气不足，常产生型呼衰COPD时，管腔狭窄，阻塞气道，肺泡氧分压下降，二氧化碳分压升高,7,（一）缺氧、CO2潴留的发生机制,2、弥散障碍，常产生I型呼衰，缺氧为主影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等。O2 的弥散速度比CO2弥散速度慢，为CO2的1/20,8,（一）缺氧、CO2潴留的发生机制,3、通气/血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰正常V/Q=0.8=4/5部分通气不足(肺炎)V/Q静脉血不能充分氧合PaO2 部分肺泡血流不足（肺栓塞） V/Q无效腔效应 PaO2 4、肺A-V样分流增加，静脉血不能充分氧合，常产生I型呼衰如肺泡萎陷，水肿，实变时肺泡失去通气但仍有血流 静脉血未经氧和而进入肺静脉 PaO2 5、氧耗量增加 发热、寒战、抽搐低氧血症,9,1.对中枢神经系统 PaO2急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害。逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄重 PaO2 30mmHg 昏迷 80mmHg时，呼吸中枢抑制。,3.对呼吸的影响：,14,（二）缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,PaO2，PaCO2肝细胞受损 ALT胃粘膜屏障作用降低，胃粘膜糜烂、溃疡、出血肾血管痉挛，尿量肾功能衰竭,4.对消化和肾、造血系统：,15,（二）缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,5.对酸碱电解质：,PaO2代酸 产生能量，无氧代谢乳酸 代谢性酸中毒 钠泵功能障碍K+出（高钾血症），Na+、H+进（细胞内酸中毒）,PaCO2 呼酸肾脏排出HCO3- ,以维持正常PH，故排出CL-，出现低氯血症,16,*临床表现（p75）,原发疾病症状体征缺O2和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱的表现,17,*临床表现,（一）呼吸困难呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床最早出现的重要症状急性呼衰 三凹征慢性呼衰 呼吸费力，呼气延长，可浅慢呼吸或潮式呼吸呼吸困难的严重程度与呼衰的程度不一定一致,18,*临床表现,（一）呼吸困难（二）发绀是缺氧的典型表现当SaO290%或PaO235%)吸氧型呼衰: 低浓度(35%)给氧 (鼻导管持续低浓度、低流量给氧，1-2L/分),治疗要点,33,原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 低氧血症的刺激丧失，解除低氧性呼吸驱动，从而抑制呼吸中枢呼吸浅慢， CO2 CO2麻醉,34,（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗（三）增加通气量、减少CO2潴留1、呼吸兴奋剂 前提是气道通畅，尼克刹米通过刺激呼吸中枢或化感器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。此外尚能使病人维持清醒，有利于咳痰。本药作用短暂，过量可引起抽搐并增加耗氧量。对伴有高血压、动脉硬化、癫痫应慎用，如气道不通畅，非但效果差还增加耗氧量。,治疗要点,35,（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗（三）增加通气量、减少CO2潴留1、呼吸兴奋剂2、机械通气,治疗要点,目的：维持合适的通气量改善肺的氧合功能减轻呼吸作功维持心血管功能稳定,意识障碍，呼吸不规则气道分泌物多且有排痰障碍有较大的呕吐反吸的可能性，如腹胀呕吐者全身状态较差，疲乏明显者严重低氧血症或/和CO2潴留，达危及生命的程度（如PaO245mmHg，PaCO270mmHg）合并多器官功能损害者,36,（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗（三）增加通气量、减少CO2潴留（四）病因治疗及抗感染感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素,治疗要点,痰 阻,37,（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗（三）增加通气量、减少CO2潴留（四）病因治疗及抗感染（五）支持治疗（纠正酸碱失衡和电解质紊乱）1、呼酸 改善通气2、呼酸合并代酸 改善通气量，适量补碱（PH7.25）3、呼酸并代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿所致 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,治疗要点,38,（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗（三）增加通气量、减少CO2潴留（四）病因及抗感染（五）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（六）支持治疗,治疗要点,39,护理诊断,1.气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或黏稠、咳嗽无力等有关3焦虑 与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关4.营养失调 低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难人工气道及机体消耗增加有关5.有受伤的危险 与意识障碍、气管插管及机械呼吸有关,40,1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。,一般护理,41,呼吸衰竭多采用半坐位,42,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,43,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量， 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察,44,45,1.病人意识障碍 2.气管插管和机械通气 不能自主说话 3.长期卧床和营养不良 压疮等,预防受伤,46,氧疗护理 重要治疗措施,（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。,47,（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。,48,鼻塞法 鼻导管,49,面罩吸氧,50,（3）氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,51,（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,52,吸氧及停止的护理记录,53,（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。,对症护理,（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,54,根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度,55,呼吸机,人工气道和机械通气持,56,治疗配合,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。,57,治疗配合,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂(尼克刹米)，适当提高吸入氧流量及氧浓度静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,58,机械通气病人的护理,做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,59,并发症护理 （略）,1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血 详见第四章第八节 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,60,心理护理,经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。,61,健康指导,1疾病知识指导 介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等教会有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,62,健康指导,3生活指导 劝戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,63,1.病人呼吸困难、发绀是否减轻2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.意识状态有无好转,64,（略）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。 临床特点除原发病表现外，以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达50%70%。,65,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素 吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严重肺炎、淹溺。肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤及药物中毒等。 治疗要点为积极治疗原发病，纠正低氧血症，机械通气以及调节体液平衡。一般需用面罩进行高浓度（50%）给氧，应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果，需及早应用机械通气，并需采用肺保护性通气。,66,病史摘要患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿化验检查：WBC 13.2109/L，中性0.83。血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg,处理要点,初步诊断,1、抗感染：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静脉滴注2、解痉平喘：氨茶碱静脉注射3、利尿：速尿4、呼吸兴奋剂：尼可刹米5、化痰：必嗽平6、吸氧,慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病（失代偿期）慢性呼吸衰竭(型)肺性脑病,67,护理诊断：急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关预期结果：三天内意识障碍减轻或恢复正常护理措施：1.安置ICU，心电监护2.绝对卧床休息，给高枕卧位或半卧位或端坐位；做好保护性防范，以防意外(如加床栏,约束带等)3.保持环境安静，空气新鲜，适宜的温(18-20)湿(50-60%)度4.给氧，持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧5.暂禁食，必要时给高蛋白、高脂肪、高维生素的流质饮食鼻饲6.记24小时出入量7.测生命体征q1h8.做好口腔，皮肤护理,68,9.按医嘱给尼可刹米静滴，速度不宜过快，及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化，若出现恶心呕吐、烦躁不安、面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重肌肉抽搐者应及时停药10.备好抢救物品，必要时建立人工气道，给机械通气11.严密观察下列病情变化，并及时记录及通知医生(1)神志、意识障碍是否加重(2)皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转(3)呼吸深浅、频率和节律(4)心率和血压(5)瞳孔的大小(6)痰量及性状(7)尿量及粪色(8)浮肿是否消退12.监测血电解质、血气分析值等变化评价：三天内病人意识障碍减轻或恢复正常,69,护理诊断：气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少，导致V/Q比例失调有关预期结果：患者一周内呼吸困难减轻或缓解，血气分析值恢复正常护理措施：1.安置ICU，心电监护2.绝对卧床休息,给高枕卧位或半卧位或端坐位3.给氧，持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧4.记24小时出入量5.测生命体征q1h6.病人清醒后，指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸7.按医嘱给支气管解痉剂，如氨茶碱静脉注射，速度要缓慢，不得