心肺复苏新标准

国际心肺复苏指南2001版解读青岛万杰医院心脏中心 季加明,心肺复苏新标准,国际心肺复苏指南2001版解读,前 言 现代心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)方法在50年代和60年代期间逐步形成。美国心脏协会1974年开始制定心肺复苏指南，并在医学发展的过程中逐步完善CPR和ECC的内容，于1980、1986和1992年多次修订再版。 由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评价，认真的讨论，历时两年，于2000年8月15日正式颁布了新的CPR与ECC指南2000版。新指南可谓之真正的国际性心肺复苏指南。 2001年又再次进行了部分修订。新指南与1992年的原指南相比有了很多改进。,国际心肺复苏指南2001版内容,第一部分 成人基本生命支持（BLS）第二部分 自动体外除颤（AEDs）与电除颤第三部分 呼吸与循环的支持方法第四部分 心律失常识别与抗心律失常治疗第五部分 改善心排血量和血压药物第六部分 心肺复苏后续治疗第七部分 急性冠脉综合征第八部分 急性脑卒中的再灌注治疗第九部分 特殊情况下的急救与复苏第十部分 中毒所致心脏急症的救治第十一部分 威胁生命的电解质紊乱 第十二部分 科学救治方法与生存第十三部分 高级生命支持（ACLS）的急诊处理,术 语,心肺复苏(CPR)：通过各种急救如胸外按压、人工通气、电除颤和血管活性药物的方法试图恢复自主循环的急救技术。心脏骤停：心脏机械收缩功能停止。临床判断为无意识、无脉搏和无呼吸（三无征）。急救医疗服务系统（EMS）：能够提供急救医疗服务的人员。EMS系统包括的主要部门：EMS调度部门和EMS出诊小组。生存链：包括4个相互依赖的环节：早期识别求救、早期基本心肺复苏、早期电除颤和早期高级生命支持。,术 语,基本生命支持（BLS）：是心血管急救（ECC）系统的一部分，包括心脏骤停的发现、求救EMS系统、基本心肺复苏（CPR）。也代表在此领域中的普及培训系统。有学者认为电除颤也算BLS部分。高级生命支持（ACLS）：指试图通过心肺复苏加上高级气道管理、气管插管置入、电除颤和静脉给药来恢复自主循环。也代表为这一技术提供指南的培训系统。心血管急救系统（ECC）：包括紧急出诊小组的工作，现场非专业人员的心肺复苏，快速启动EMS系统，急诊室、监护室、心脏除颤以及心脏病预防系统，ACLS或BLS训练系统和普及公共除颤计划（PAD）。, 成人基本生命支持（BLS）,一、适应证: 1.呼吸骤停 2.心脏骤停二、BLS的启动程序 A 气道：摆好体位、开放气道 B 呼吸：检查呼吸、人工呼吸 C 循环：检查循环、胸外按压 持续基础生命支持 D 除颤：电除颤或AEDS,判断患者反应,启动EMS系统,开始CPR,美国标准:判断无反应 呼叫启动EMS 开始CPR欧洲标准:判断无反应 开放气道, 判断无呼吸 呼叫启动EMS 开始CPR澳洲标准:判断无反应 开放气道, 判断无呼吸 人工呼吸2次 呼叫启动EMS 开始CPR,三、BLS具体步骤 （一）判断患者反应： 轻拍或摇动患者肩膀，大声询问“喂！你怎么了？”如果知道病人的名字，直呼其名更好。如病 人无任何反应，可认为意识丧失，则进行下一步。 注意： 头颈部或脊髓创伤者尽量不要搬动或晃动。 实际院内抢救至少同时无意识和无呼吸才 开始CPR。 判断时间10秒。,（二）呼叫启动EMS系统（院内呼叫急救小组） 呼叫急救中心120（院内呼叫急救小组）； 告知急救患者的位置（院内科室、病房） 告知现场联系电话（或其他联系方式）； 告知发生什么事件、病人数量、病情； 告知已采取的措施和效果； 听清急救中心医生的紧急指导； 挂断电话，准备复苏硬板、口咽通 气道、除颤起搏器、球囊面罩 呼吸气囊，进行下一步基本CPR。,（三）基本CPR（心肺复苏）ABC 1. A 气道：摆好体位，开放气道 体位：仰卧在坚实的平面上（必要时背部垫复苏 硬板），头、颈、肩、躯干保持在同一轴面上。 开放气道：清除异物，畅通呼吸道，保持通畅。 仰头抬颏法：一只手置于前额，用手掌把额头用力 向后推，使头部向后仰；另一只 手的手指置于下颌骨的颏部，向 上抬颏，将下颌抬举起来 。 托颌法：两手分别放置患者头部 两侧，肘部支撑在患者躺的平面 上，握紧下颌角，用力向上托下 颌。,2. B 呼吸：检查呼吸，人工呼吸 检查呼吸：感觉、观察、听。 评价时间10秒 耳部靠近患者的口鼻部，面向病人胸部， 用面部 感觉有无气息、用眼观察胸部有无 起伏、用耳听有无气流呼出的声音。 人工呼吸：先给人工通气2次，然后下一步心脏按压。 要求： 吹气持续2秒以上,确保胸廓起伏,减少胃肠胀气发生。 每次吹气量7001000ml(10ml/kg)。气管插管成功后 通气频率1012次分。 可用球囊面罩通气或其它通气方式。 新指南认为，正确使用球囊面罩通气给氧与气管插 管疗效相同，因此无技术条件时，不急于气管插管。,3. C 循环：检查循环，胸外按压 检查循环：检查颈动脉搏动（专业 人员）、给通气后患者 的呼吸、咳嗽情况，以 及肢体反应。时间10秒。 胸外按压：新指南规定频率100次分，深度45cm， 新指南规定无论是单人CPR还是双人CPR 按压通气比率均为15:2（气管插管前)。,胸外按压要求： 气管插管前，无论是单人还是双人CPR， 按压通气比率均为15:2；插管后，按 压通气比率为5:1。 按压手掌贴在胸骨的下半部，另一手掌 重叠放在这只手背上。手掌根部长轴与 胸骨长轴一致。 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对 双手，按压方向与胸骨垂直。 按压与放松时间比例为1：1（各占50 时间），放松时使胸骨恢复到按压前的 位置，但双手不能离开胸壁。 理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏 动。,4. 连续完成4个15:2的按压通气周期，重新评估检查 评 已有循环体征 有呼吸 恢复体位,监护呼吸、 估 循环状态 检 无呼吸 人工通气（1012次分） 查 无循环体征 继续基本生命支持（BLS），按压/ 通气比率仍为15:2 以后每隔3分钟评 估检查1次（室颤时每1分钟评估1次） 要求： 单人抢救在其他人员未到前持续作基本生命支 持（BLS)。 如发现室颤或无脉性室速，并且除颤器已准备 好，可给予电除颤 。 确保心肺复苏硬板放在病人下面。 如有其他抢救人员到位，可行双人CPR或转为 高级生命支持（ACLS）。,（四）CPR之前是否必须检查脉搏 过去脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在行CPR之前，如果检查无脉搏，表明心脏停搏，要立即胸外按压。 近几年研究发现，检查并确定有无脉搏所需要的时间大多超过标准规定的510秒，而且总的准确率只有65，错误率35。 新的指南规定，对非专业急救人员（和院前急救），在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。 因此，非专业急救人员无须根据是否有脉搏来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查对刺激的反应（意识） 、呼吸和其它循环体征（如评价给人工通气后患者的呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的身体运动反应）。（检查有无反应和基本生命体征） 但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。评价时间不能超过10秒种，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。,（五）气道异物梗阻（FBAO）窒息的处理 1.对于意识尚清晰者，行站立位 或坐位腹部冲击法解除，抢救 者位于患者身后。 2.对于意识丧失者，置平卧位， 立即启动EMS系统。然后： （1）新指南规定非专业急救人员，应立 即开始标准CPR，如胸外按压、辅助 通气等，无须腹部冲击挤压 （Heimlich)或盲目用手清除口中异 物。因为单纯胸部按压也有助于无反应患者解除FBAO。 只有CPR无法解除FBAO时，才考虑手法解除FBAO。 先CPR 如无效再手法解除FBAO,（2）专业急救人员 要求手法解除FBAO 用舌-上颌上提法开放气道，用手指清除口咽部异物。 开放气道，尝试辅助通气并行CPR，如通气时胸部无起伏， 重新安置头部位置，再次尝试通气。 反复通气仍不能进行有效通气则应考虑仍存在FBAO，腹部 冲击挤压5次。 如呼吸和心跳仍未恢复，应继续CPR。 手法解除FBAO CPR 腹部冲击 CPR,（一）电除颤时机 目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率7080，早期电除颤病人的存活率为5070。新指南强调了尽早应用电除颤或使用自动体外除颤（AEDs）的重要性。 CPR不能转复室颤，所以电除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降710。 新指南要求： 院内抢救：电除颤应在31分钟内完成 院外抢救：电除颤应在EMS接到呼救 5分钟内完成。,四、电除颤和自动体外除颤（AEDs）,（二）电极板位置 ： 胸骨电极板（STERNUM）置于胸骨右缘锁骨下方， 心尖电极板（APEX）置于左乳头左侧腋中线上。 ： 胸骨电极板放在后背部右肩胛下角区， 心尖电极板放于心前区左侧。（三）电击方式 非同步除颤：室颤、室扑、无脉性室速（伴 意识丧失、低血压或严重肺水肿）。 同步除颤：其它类型的快速心律失常（室速、 （电复律） 室上速、房颤、房扑等）。 注意：有清晰QRS波群的心律失常均用同步电除颤（电复律） （同步是指放电时与QRS波群同步）,（四）双相波除颤器 新指南认为双相波除颤是新近除颤器发展的主要趋势，较单相波除颤的能量选择明显下降，而效果不变，电击损伤也减少。（五）能量选择,（六）基本生命支持（BLS）与电除颤的配合） 如有电除颤指征（VF/或无脉性VT） 电除颤3次 CPR 1 分钟(4个15:2按压/通气周期） 评估检 查（10秒） 电除颤三次 CPR 1 分钟 再评估检查 依次循环 （这期间肾上腺素3分钟注射1次） 如无电除颤指征 CPR 1分钟 评估检查（25分钟）不成功的最后努力。主要适应于伴 胸腹部穿透伤所致心脏骤停。 9.急诊体外循环,四、心肺复苏中药物应用和抗心律失常治疗（一）心脏骤停的药物治疗注意事项 1.静脉通路给药： 首选周围静脉（肘前或颈外静脉）通道， 注药后要求用20ml液体冲注以使药物尽快起作用。 外周静脉给药无效时考虑中心静脉穿刺， 但接受溶栓治疗者禁忌。 2.气管内给药： 肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药。 其用量应是静脉给药量的22.5倍，并用10ml生理盐 水或蒸馏水稀释。,3.药物选择：1992年版心肺复苏指南建议，减少氯化 钙、碳酸氢钠、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素 的应用。2001版新指南仍坚持这一观点，并认 为血管加压素可在心脏骤停中应用，替代肾上 腺素，但只能用一次。4.任何药物均单一给药，不推荐任何心三联、呼吸三 联的用法。也不推荐心内注射。,(二）CPR中常用药物 1.肾上腺素常用1mg，iv，每35分钟1次。注药后要用20ml液体冲注。静脉大剂量给药（每次35mg）可能更有效，但不常规推荐。气管内给药：每次剂量是静脉剂量的22.5倍，要用10ml盐水 稀释。 2.去甲肾上腺素CPR中不常规推荐使用复苏后严重低血压（收缩压70mmHg)和周围血管低阻力可用 3.血管加压素效果与肾上腺素相似，在CPR中可作为肾上腺素的替代药物。静脉或气管内给药，40u，只能用1次。,4.胺碘酮可用于快速心律失常和室颤，尤其适应于伴心功能不全病人 VT或VF引起的心脏骤停，在电除颤和使用肾上腺素后可试用CPR中首次300mg，用20ml液体稀释， iv 35分钟以后1mg/min静脉点滴6h。总剂量不超过2.0g5.利多卡因用于急性心肌缺血或AMI引起的室性心律失常，不预防性用电除颤和给予肾上腺素、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔 后，仍表现为VF或无脉性VT。已引起血液动力学改变的PVCs血液动力学稳定的单形或多形阵发性室性心 动过速。剂量：1.0-1.5mg/kg，iv。510分后可重复0.5-0.75mg/kg。总 剂量3mg/kg,6.腺苷用于血液动力学稳定的窄QRS波的室上速和宽QRS波室上速剂量：6mg 1-3秒内快速推注，然后用20ml盐水推注。1-2分钟后 可重复注射12mg。7.阿托品治疗心脏停搏和缓慢性无脉电活动（PEA），在肾上腺素和血管 加压素无效后再用。剂量：1mg，iv。35分钟内重复。总剂量0.04mg/kg8.受体阻滞剂应用于急性冠脉综合征（无禁忌症时），可显著降低VF发生率控制急性高血压用于PSVT、AF、房扑病人减慢心室率。禁用于心动过缓、房室传导阻滞、低血压、充血性心衰、哮喘,9.钙剂心脏骤停患者应用钙剂是无效的，故在CPR中不常规用仅在合并高血钾、低血钙、钙拮抗剂过量时应用必须经中心静脉慢速注射或静脉点滴10.碳酸氢钠在CPR中不常规用，给予充分的通气和合理的CPR是主要的。仅在严重高血钾、酸中毒、三环类抑郁药或巴比妥过量时用CPR持续时间过长时可考虑用，禁用于CPR最初阶段11.异丙肾上腺素不作为心脏骤停的抢救药品缓慢性心律失常未做起搏时临时短暂使用尖端扭转性室速镁剂无效时可使用,12.镁剂： 用于心脏骤停抢救中尖端扭转性室速、低血镁、利多卡因 无效的VF。13.普鲁卡因酰胺 用于稳定性宽QRS波心动过速以及SVT、房颤、房扑的复 律。14.多巴胺 用于复苏后心动过缓、低血压、休克、心 15.多巴酚丁胺 力衰竭。常用剂量范围520ug/kg.min 肾上腺素、阿托品、胺碘酮是最常用的药物,（三）紧急起搏（体外无创起搏） 适应证： 严重心动过缓，室性逸搏。 心动过缓伴血液动力学不稳定 （BP80mmHg、神志改变、心肌缺 血或肺水肿） 方 法： 贴起搏电极，位置同除颤电极； 选择起搏模式（按需起搏模式、 固定起搏模式） 选择起搏频率(次/分)、 能量(mA)。,(四）宽QRS波形心动过速与窄QRS波形心动过速的鉴别 1.大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。 2.宽QRS波心动过速伴无脉、休克或充血性心衰时，几乎均由室性心律失常所致。 3.伴束支阻滞、室内阻滞的室上性心动过速可表现为宽QRS波形。 4.与旁路传导有关的折返性心动过速可表现为宽QRS波形。 5.有冠心病或其他心脏病史的患者多发生室性心动过速。 6.以往有心脏节律异常、旁路传导、提前激动的束支传导阻滞或频率依赖的束支传导阻滞患者，即使出现宽QRS波心动过速，亦多为室上性心动过速。 7.仔细分析12导联心电图、经食道心电图对鉴别诊断非常关键。,（五）心功能不全病人的抗心律失常治疗 1.除非绝对必须，应用抗心律失常药物不要超过 1 种。 2.如单一抗心律失常药已足量仍不能终止心律失常时，应尝试电复律，而不是追加另一种抗心律失常药。 3.胺碘酮和利多卡因对左室功能影响较小，对伴心功能不全的快速心律失常，如胺碘酮疗效不佳，应尽早采用电复律。,（六）脑死亡的判断 CPR后，如心跳恢复，而呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象者，判断为脑死亡者。（和植物人不同）（七）终止心肺复苏的指征 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止，并心肺复苏已 历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征： 1.瞳孔散大和固定； 2.对光反射消失； 3.呼吸仍未恢复； 4.深反射活动消失； 5.心电图呈直线。,五、心肺复苏抢救流程图 流程图也是指南的一部分，可以灵活的应用，流程图只是一个好的“食谱”（指导原则），仍需要一个“有思想的厨师”。,六、复苏后的治疗 1.心脏骤停自主循环恢复（ROSC）后常发生的心血管和血液动力 学紊乱 低血容量性休克 心源性休克 与全身炎症性反应综合征（SIRS）相关的血管舒张性休克 多脏器功能衰竭 2.复苏后近期治疗目标 恢复血压和改善组织气体