颅脑手术麻醉

,颅脑手术麻醉,颅脑手术麻醉总则,充分镇痛镇静和肌松 控制和降低颅内压 维持脑氧供需平衡,基 础 知 识,基 础 知 识,基 础 知 识,颅内压 脑脊液 脑血流,没有伸缩性的半封闭容器脑组织：23%体重(150g)，占颅腔约80脑脊液：140180ml，占颅腔10脑血液量：15%20%CO，CBF 750ml/min 占颅腔211% -形成ICP,颅 腔,颅内压 (ICP),正 常：成人5.313.5mmHg, 儿童37.5mmHg高颅压：轻度1520mmHg，中度2040 mmHg 高度40mmHg低颅压：ICP 70mmHg，CSF产生没有影响CPP100mmHg，CBF仍无明显变化；CPP61100mmHg，CBF下降；CPP70mmHg，CBF增加达极限PaCO2 40mmHg 每升1mmHg，CBF增加3PaCO2 20mmHg，CBF对照值60,脑血流调节-PO2,PaO2在60140mmHg，CBF基本不变PaO250mmHg，CBF增加，可使DO2增加17PaO2N2O=Sevoflu=Isoflu静脉麻醉药（除KTM）：CBF、CMRO2下降麻醉性镇痛药：对CBF，CMRO2几乎无影响,控制和降低颅内压,颅脑原发疾病：血肿、肿瘤、积水手术操作：钻颅孔、翻骨瓣、切肿瘤麻醉操作：气管插管、拔管、吸痰药物：吸入、静脉麻醉药、脱水利尿药、血管活性药,手术麻醉期间对ICP影响,控制和降低ICP非手术治疗：药物性和生理性降ICP，减少 颅内容物（CSF、CBF，脑水 肿体积）手术治疗：血肿清除，肿瘤切除，脑脊液引流,控制和降低ICP,生理性降颅内压 药物性降颅内压,选择性降ICP-体位,取头高足低位510，减少颅内静脉血容量保持呼吸道通畅，降低胸内压防止颈部过分旋转，压迫静脉，影响头部静脉回流 -经济、简便、有效,生理性降ICP-过度通气,PaCO2是调节CVR，CBF的主要因素，过度通气可降低ICP过度通气“反窃血”：过度通气，正常脑血管收缩，异常区血管麻痹，不受CO2影响，正常区血“分流”到缺血区PaCO2降低，脑血管收缩，（CVR与CBFr= 0.64, P0.01)，脑缺氧 PaCO2？！,生理性降ICP-过度通气,66例行颅脑手术，分三组PETCO2 25、30和35mmHgBG、SjvO2、CEO2、CjvO2、Ca-jvO2CV 60min，轻、中度过度通气保持脑氧供需平衡；重度组SjvO2，CEO2和Da-jvO2与轻度组有明显差异，37.5% SjvO250% PaCO2 3035mmHg最适界限 -Chen SY et al. Chin J Anesthesiol. 1999;19(2):78,三组脑氧供需平衡变化,-Chen SY et al. Chin J Anesthesiol. 1999;19(2):78,高压氧：使脑血管收缩，CBF减少，降低ICP，PaO2 1000mmHg，ICP降低30，仅为过度通气1/3CBF减少，行HBO后16hCBF、CMRO2升高CBF正常，CBF、CMRO2在HBO 1h升高，6h降低CBF增多，HBO后1.6hCBF减少，CMRO2不变 Hempson, et al. Ann Emerg Med, 2001,38(1):36,其 它,低温：T下降1，CMRO2降低5，CBF和 ICP降低；降低脑细胞通透性，减轻脑水肿脑温32，树突电位基本上无变化；低于31，EEG幅度和传导速度下降，实验28 合适适宜体温35,控制和降低颅内压,生理性降颅内压药物性降颅内压,药物性降ICP渗透性脱水药,50GS：效果不明显，反跳明显尿素：强力效应，副作用多（血尿，皮肤坏 死），反跳现象甘露醇：效果最好，副作用最少，应用最广 为首先，甘油其次？高渗盐水和羟乙基淀粉：顽固性高颅压症,药物性降ICP甘露醇,使脑和血浆之间形成渗透压差，将脑组织中水份转移至血管内，缩小脑体积基本不降解仅由肾脏排出，渗透力全部用于脱水，持续利尿不易透过BBB、进入细胞，不产生反跳现象,药物性降ICP甘露醇,12mg/kg, 1520min内输完，血浆渗透压上升2027mmol/L输入后1015min ICP开始下降，3045min达高峰，维持23h，46h后渐回升到用药前ICP 2550mmHg，效果良好，可重复应用，每日总量75%)，持续4060min，数小时后回升，继后0.51g/kg0.50.7mg/kg 10甘油溶液，30min静输，1020min ICP开始下降，维持46h，1次/612h优点对血液动力学和电解质影响小，静输偶有血尿（25mmHg，CPPEntluN2OSevo=Iso=Deso呈剂量相关性增加CBF：1.5MAC Halo和Enflu分别增加66和35，Sevo和Iso影响轻微不同程度降低CMRO2：11.5MAC Halo、Enflu和Iso、Sevo可分别降低25、34和50 -ICP,静脉麻醉药,静脉麻醉药：CBF、CMRO2下降，ICP下降麻醉性镇痛药：几乎对CBF，ICP无影响肌松剂：间接影响ICP，琥珀胆碱，肌颤，腹内压、胸内压增高；箭毒释放组织胺 -麻醉方法选择和处理对ICP影响， 较麻醉药本身药理影响更为显著,麻醉药物选择原则,没有完全理想麻醉药物复合用药，扬长避短辅用相关的措施：CV、体位、CP、 -重视麻醉方法选择及处理,手术麻醉及管理,麻醉术前准备,术前诊断合并症，手术方式，术中特殊情况颅内高压，脑疝危象，紧急脱水降压清除气道异物，防止梗阻确保通畅，是首要措施低血压，快心律，应考虑合并症长期颅压增高和呕吐、脱水，营养，电解质,麻醉方法选择,安全，有效性而言气管插管全麻短小、简单、非脑内手术强化/基础局麻？躁动，昏迷，呕吐麻醉全凭静脉或静吸复合全麻 -ICP，SjvO2,麻醉原则,充分镇痛、镇静和肌松维持血流动力学的稳定充分氧供和适度过度通气保持呼吸道通畅，防止屏气，呛咳，减少刺激,妥善舒适体位，有利于血液回流完善肌松，提高胸廓顺应性，降低胸内压充分氧供，适度过度通气开颅前30min，脱水利尿钻颅孔前23min，2.5% Pent 35mg/kg -控制和降低ICP，维持脑氧供需平衡,全麻维持,全麻维持,长效麻醉性镇痛药宜集中在硬脑膜切开前应用，手术结束前12h术中可辅以低浓度吸入麻醉剂，使麻醉更平稳，如Sevo/Iso手术结束前短效麻醉剂过渡 -“三明治”式麻醉,全麻维持,2Proeaine(I)，1.5Iso(II)，1 Procaine +0.7%Iso(III)I、III组ICP，CPP和SjO2、D(a-jv)O2、CEO2维持稳定II组MAP和CPP降低；SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2降低；CBF增加，CMRO2降低，灌注增加，摄取减少 Chen SY, et al. Chin J Anesthesiol. 1999;19(6):368,D(a-jv)O2(mlL-1),CEO2(%),三组D(a-jv)O2的变化,三组CEO2的变化,#,*,*,Chen SY, et al. Chin J Anesthesiol, 1999;19(6):368,麻醉管理理念,四类病人：ICP正常；ICP增高；ICP增高伴大出血；脑疝伴多脏器功能障碍 -麻醉方法针对性、具体化、优选适合四个阶段：诱导插管，切皮、开颅、切开脑膜，脑内手术；苏醒拔管 依刺激强度调控麻醉深度，兼顾BP和ICP,麻醉管理,高颅压掩盖潜在血容量不足过度通气与脑氧供需平衡脑内特殊部位手术操作：脑干致心律失常，血压下降；听神经下极刺激迷走，血压下降，心率过缓；矢状窦旁引发心律紊乱，血压骤降,麻醉管理,303例颅脑手术中ICP高，BP高，HR快切开硬脑膜后，40.9%有不同程度血压下降72.8%患者，BP下降小于10mmHg，2.3%(7/303)30mmHg，2例BP ？ Zeng XL, et al. Chin J Anesthiol，1987;3(4):229,麻醉容量管理,在限制液体同时，纠正术前病理性、生理性脱水，避免明显低血容量，导致低血压，CBF减少，脑组织缺血在维持基本正常血管内容量前提下，形成一个恰当的血浆高渗状态，HES，Ringer、NS,葡萄糖：静输葡萄糖先分布全身，血中糖下降速度比脑组织块，浓度梯度水经BBB向脑组织转移，脑组织内代谢内生水，可滞留脑组织，原则不输葡萄糖溶液,两组病人术中血糖浓度变化,5% GS 3ml/kgh / + Insulin 0.1 g/kg h , vs T0, * P0.05 *P0.01 Chen SY, et al. Chin J Anesthesipl, 1999;19(3):144,麻醉管理监测,常规：HR、BP、ECG、SpO2、PETCO2、T、UV重要：ABP、CVP、ICP、SjvO2特殊:EEG癫痫灶颈