人工气道的建立与管理

人工气道的建立与维护,I C U 钟小春,主要内容：,气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理,气道的组成及主要生理意义,口鼻温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉咽喉吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道建立的适应症,气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛,严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼 吸 支持治疗的效果。护士和医生均应熟练掌握气道管理技术。,重要性,气道管理方法,气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防,基本气道工具体位，开放气道 口咽通气道 鼻咽通气道,气道管理工具,高级气道工具联合气管插管气管内导管气管切开套管,基本气道工具-体位，手法开放气道,仰头抬颏,双手举颌,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头,使用方法,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具鼻咽通气道,不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气 鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅维持有效通气、氧合进行适当的机械通气气道保护,气管内导管应用气管插管,何时行气管插管气管插管的方法气管插管位置的确定气管插管的固定气管插管的管理,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血,病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备,用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况清除口鼻腔分泌物确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,气管插管优点,时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流,高级气道工具-气管切开套管,气管切开套管使用气管切开,气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效,气管切开优点,提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气,气管切开并发症,出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化,气道管理技术,气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引,人工气道维护气管插管维护气管切开维护人工气道气道温湿化,气道吸引技术非人工气道,目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物禁忌症：急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管,目 的吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生禁忌症难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,按需吸痰已建立有创人工气道临床证据提示需要进行清除气道内分泌物可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染,心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞,气道吸引并发症,空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住，减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩、帽子谢绝上呼吸道感染的人员进入注意保持病室温度在250C，湿度在5565%,人工气道维护环境维护,人工气道管理气管插管固定,妥善固定 保持气管内导管的合适位置过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法,人工气道管理气管插管,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适非计划性拔管,合适气管插管深度,人工气道气囊管理,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求达22mmHg时对气管血流具有损伤作用气管的毛细血管压力在2030mmHg在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每6小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭,人工气道维护口腔护理,伤口的护理套管固定内套管清洗防止并发症未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气对长期带管的患者,出院需做好宣教,人工气道维护气管切开管理,人工气道管理温湿化管理,湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发 绀加重,判断人工气道湿化的标准,非计划性拔管unplanned extubation (UE),Unplanned extubation is defined as病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管,非计划性拔管概念,病人镇静水平低约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,长时间气管插管导管固定-固定用物：胶布？ VS 专用装置？-牙垫：5ml注射器？VS 专用装置？连接管路什么是合适的固定,非计划性拔管影响因素（气道管理用物）,意识障碍者神智清醒者气道反应高,担心经济负担过重对插管的重要性不能理解长期插管，失去信心,非计划性拔管影响因素,医护团队UE预防意识未给予肢体的适当保护性约束移动、转运患者移动管路或呼吸机固定方法不正确,非计划性拔管影响因素（团队专业水平）,非计划性拔管处理,保证患者安全确定导管位置紧急处理1、如果气管导管脱出8CM以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原刻度并拍片确定。2、如果气管导管脱出8CM以外，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新插管。3、气管套管 在48小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处置，如窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定。,我们的经验“正视工作中的意外事件”科学的进行分析,非计划性拔管事件处理,培训 正确固定，每日每班检查并及时更换 注意患者颈部肿胀情况 交班时注意导管