急诊气道的建立

,急诊气道的建立,南京医科大学附属淮安第一医院急诊科主任医师、硕士生导师江苏省医学会灾难医学分会委员江苏省中西医结合学会重症医学分会委员 江苏省医学会急诊医学分会中毒学组委员,孙虹,气道管理是复苏学的基础，也是急诊医学专业的基本技术。急诊医生对气道处理承担主要责任，气道处理技术属于急诊医学领域。急诊气道处理包括多种插管技术、辅助装置使用、困难气道处理及插管失败时的补救措施。,Rosens Emergency Medcine 罗森急诊医学,气道解剖及人工气道,鼻咽,口咽,喉,气管,鼻咽通气道经鼻气管插管,口咽通气道经口气管插管喉罩 联合插管,环甲膜穿刺环甲膜切开,气管切开,急诊气道处理常用的方法,徒手普通器械非气管导管性通气道气管导管性通气道,徒手或器械 清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅,背击法,指抠咽喉法,腹部冲击法,胸部按压法,仰头抬颏法,托下颌法,器械,非气管导管性通气道,口咽通气道：普通型、气囊型鼻咽通气道：普通型、氧导管型 喉罩通气道（LMA）：三代五型 食管气管联合导气管（ETC） 食管阻塞式通气管（EOA） 咽气管气道（PTLA）,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩,食管气管联合导管ETC,气管导管性通气道,气管内插管 清醒、镇静、快速诱导插管（RSI） 经口插管、经鼻插管 经口/鼻明视插管、经鼻盲探插管 喉镜插管、纤支镜插管 逆行插管气管穿刺/切开置管,气管插管术,是急诊科建立气道最常用的方法救命之术急诊医护人员特别是医生必须熟练掌握能正确应用并避免并发症不断改进方法并使之简洁化,气管插管适应征,心脏呼吸骤停行心肺复苏气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险颌面部、颈部等部位的大手术，呼吸道难以保持通畅者气管内麻醉及气管内给药提供条件手术病人行全身麻醉需建立人工气道,气管插管禁忌症,喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿、咽喉部烧伤，肿瘤或异物残留颈椎骨折或脱位严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合的设备 脉氧仪，呼末二氧化碳,气管插管的设备,喉镜和多种镜片 （充足的电源）各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或插管探条）口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置训练有素的助手,气管插管的设备,气管插管的设备,气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,气管插管的设备,喉镜喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成根据喉镜片的外形 直型喉镜和弯型喉镜喉镜根据其大小可分13个型号,气管插管分类,根据插管途径： 经口腔插管法 经鼻腔插管法 插管时是否麻醉： 诱导插管法 清醒插管法是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下,能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应。插管时是否显露声门： 经口腔插管法 经鼻腔插管法,插管前准备,先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或 胃反流物取下义齿，检查有无牙齿松动，并给予适当固定与家属沟通，签署知情同意书同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时可考虑适当应用镇静剂或肌松剂,预充氧,健康成年人正常潮气量吸入100%氧气3分钟即可产生足够氧储备，血样饱和度降到90%以下前允许8分钟的无呼吸 Rosens Emergency Medcine 罗森急诊医学预充氧可用无重复吸入高氧面罩、球囊面罩和呼吸机面罩给氧,开放气道,面罩气道,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线（OA）、咽轴线（PA）、喉轴线（LA）机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22-23cm；女性：21-22cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,判断,插管进入声门时有无呛咳胸廓或腹部起伏听诊双侧呼吸音管腔内有气雾,管壁有凝结的水气病人不能发声(清醒插管)生命体征是否好转，血氧饱和度监测ETCO2监测X-线检查纤支镜下直视,气管插管并发症,低氧血症气管插管中或插管后出现血压下降、心律失常，甚至CA牙齿、上下唇、牙龈损伤导管异位（食管、右主支气管）咽喉部、声带麻痹、气管损伤误吸气囊漏气,困难气管插管原因,医务人员自身因素 插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练设备因素 插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场病人因素 常发生在短粗颈、巨舌、高喉头、小下颌、下颌活动受限、牙关紧闭致张口困难以及喉痉挛、门齿外突、声门无法显露或能显露声门但插管困难、口咽内大量分泌物或胃返流物清除不彻底、体位不佳或体位受限、颈后伸困难,困难气管插管怎么办？,团队合作，充分开放气道，做好预充氧确认插管困难，可以先不考虑通过声门，采用声门上通气应用各种改良式气管插管术通过声门尝试各种气管插管术均告失败或确认解剖上无法通过声门，应尽早行声门下造口通气,声门上通气喉罩,声门上通气联合插管术,双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊,声门上通气联合插管术,经口置入联合导气管小套囊注气5-15ml大套囊注气5-100ml长管端进入食管经短管行肺通气短管端进入气管 经长管行肺通气,应用可调试喉镜片,喉镜片的顶端的小片可有0-70度的活动范围,当镜片顶端进入会厌舌根交界处（会厌谷）控制杠杆使镜片小关节活动，用力向前上方提起，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，暴露声门,环甲膜穿刺逆行气管插管,环甲膜穿刺逆行气管插管,纤维支气管镜引导法（经口、鼻）,用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管,纤维支气管镜引导法（经口、鼻）,声门下造口通气,环甲膜穿刺术环甲膜切开术气管切开术经皮气管切开术,经皮旋转气管切开,经皮旋转气管切开,面罩-呼吸囊抢救病人的必备工具,适合所有呼吸抑制或呼吸停止病人的复苏使用方便，快速有效等同于气管插管人工呼吸,需先解除呼吸道梗阻注意面罩大小选择挤压呼吸囊以胸廓抬起为度,先判断后决断先简单后复杂先普通后特殊先给氧通气后实施插管必要的药物干预有利紧急气道处理 诱导药物镇静、镇痛、肌松剂、心血管药自我防护,急诊气道的基本策略,接诊,意识不清自主呼吸好上呼吸道梗阻,调整头位,口/鼻咽通气道,意识不清自主呼吸差,有效,无效,有气道保护,无气道保护,BMV,经口插管,经鼻插管,镇静或RSI,崩溃气道,不配合,经口明视插管,失败气道,困难气道,LMA、ETC