高压氧综合治疗临床疾病的典型病例

高压氧综合治疗临床疾病的典型病例,典型病例一 爆震性耳聋,临床资料 郝某某，男，19岁，xxxxx炮团，战士。 主诉：2000年6月14日在实战训练中，出现双耳耳鸣，渐渐听力明显下降，15日听力突然消失，随后就诊我院。门诊查体无任何阳性体征。专科检查：纯音电测听提示：双耳气导及骨导听力曲线均明显下降，听力损失40dB。诊断为爆震性耳聋。收入院治疗。,治疗原则： 1.脱离噪音环境，静休； 2.给予营养神经、改善微循环治疗； 3.高压氧治疗： （1）治疗压力0.2MPa,吸氧60分钟（吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟） 每日1次，10次为一个疗程。 （2）治疗1疗程后耳鸣减轻，听力有所 改善；3疗程后耳鸣消失，听力基 本恢复正常，最后痊愈出院。,典型病例二 急性颅脑损伤、多发伤及脑外伤后遗症,我科应用高压氧综合治疗开颅手术后意识障碍、急性颅脑损伤不宜手术及脑外伤后遗症等均收到明显效果。20002010年治疗以上患者共300人。外院转入125例，占41.67。均为经神经外科手术后效果不佳遗留较严重后遗症的患者：意识障碍68、肢体功能障碍80。完成高压氧治疗20次的患者189例。神经功能缺损程度及意识状态明显改善占80以上。,一 、重型颅脑损伤伴多发损伤（一）临床资料 陈某某，男，38岁.司机。主诉 车祸致头胸部、右髋部外伤，伴昏迷20小时入院。 入院查体：昏迷，右侧头皮血肿10104cm3，右侧顶枕部斜形不规则裂口8cm，已清创缝合。右侧眼眶皮下淤血肿胀，结膜下出血。 双侧瞳孔等大正圆0.3cm，光反射迟钝双侧鼻腔、口腔见陈旧性血迹。颈项强直，胸廓无畸形，双肺底可闻及散在细湿啰音。右下肢外旋畸形，较左侧短缩3cm。双侧巴氏征（+），克氏征（-）。GCS：7分（睁眼1、语言2 、运动4）.,（1）头颅64排CT检查提示：右侧颞顶部硬膜外血肿，左侧额颞叶脑挫裂伤，广泛蛛网膜下腔出血，右侧颞顶枕骨骨折。 （2）胸部64排CT检查提示：双侧多发性肋骨骨折，双肺挫伤，双侧血胸，双侧肩胛骨骨折，左侧锁骨骨折。 （3）髋关节64排CT检查提示：右侧股骨转子间骨折。 入院诊断： 一.重型闭合性颅脑损伤： 1.左侧额颞叶脑挫裂伤； 2.广泛蛛网膜下腔出血； 3.右侧头皮血肿；,4.右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿； 5.右侧颞顶枕骨骨折； 二、胸部闭合性损伤： 1.双肺挫伤； 2.双侧肩胛骨骨折； 3.双侧多发性肋骨骨折； 4.双侧血胸； 5.左侧锁骨骨折。 三、右侧股骨转子间骨折；四、多处皮肤擦挫伤。,（二）临床治疗1.急诊手术治疗： 行右侧颞顶部硬膜外 硬膜下血肿清除术 去颅骨瓣减压术； 左侧脑内血肿清除术， 去颅骨瓣减压术； 左侧胸腔闭式引流术； 右侧胫骨结节持续牵引术。 手术后转ICU监护治疗。,2.手术后对症治疗： 抗感染治疗、支持治疗等；3.高压氧治疗： 手术后生命征平稳后进行高压氧治疗； 高压氧治疗： 压力为0.2MPa,吸氧60分钟 （吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟- 吸空气5分钟-吸氧20分钟）， 每日1次，10次为一个疗程，治疗3疗 程后痊愈出院，未留下后遗症。,（三）临床小结：,1.在急诊现场首先进行伤情评估： 如病人的意识、瞳孔、呼吸、血压等情况,并快速检查有无其他致命并发伤,了解受伤的时间,受伤的原因、受伤时头部的位置、头部外伤的着力点及对侧部位。 院前运用格拉斯哥昏迷评分法：根据睁眼、语言和运动3种不同反应,来判断意识障碍的程度,重度颅脑损伤者格拉斯哥评分均在3-8分。 开放型的颅脑损伤要观察有无脑组织膨出,如有应用器皿覆盖膨出物后包扎保护;肢体有无开放性或明显的骨折存在,疑有者应先行固定并止血。,2.进行有效的呼吸道管理： 重型颅脑外伤病人由于意识水平的变化,容易出现舌后坠和误咽,颅内高压时易出现喷射性呕吐,颅中窝骨折可出现脑脊液鼻漏等。 因此,应及时观察呼吸状况,随时保持呼吸道通畅,有活动性义齿应取出,彻底清除口鼻腔的呕吐物、分泌物或血性液体,安放口咽置管,防止舌后坠。 给予氧气吸入,有条件可行气管插管,人工辅助呼吸,以保证供氧顺利,尽可能防止低氧血症的发生,因早期低氧血症可加重意识障碍程度,并增加病死率。,3.稳定循环功能： 单纯性的颅脑损伤很少发生休克,但并发血气胸、肝脾破裂、大血管损伤、开放性骨折时常伴失血性休克,应迅速建立至少2条静脉通路,常规使用相应型号的静脉留置针,尽量选择上肢粗直的血管刺穿,避免在肌张力高的肢体穿刺。 严密监测血压,当收缩压90 时，应尽早输注晶体液升压治疗,要求血压升至正常水平,成人收缩压在120 mmHg左右,不低于90 mmHg,保持平均动脉压80 mmHg才能维持有效的脑灌注压,如果血容量过多或液体处于正平衡,可引起脑过度灌注。 临床常用的晶体液有生理盐水和林格氏液,一般不主张用含糖液体,尤其是重型颅脑损伤的病人更应严格禁止补充含糖液体,尽管补给含糖液体可提升血压,但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。,4.减轻脑受压： 重型颅脑损伤后脑水肿,颅内压升高是形成脑疝的重要原因。 在院前急救中由于条件限制,只能单纯地采取药物脱水治疗来降低颅内压,一般在血容量恢复的情况下使用脱水剂,临床常用20%甘露醇125 mL-250 mL静脉输注速度以10 mL/min-15 mL/min为宜。 甘露醇降颅内压的主要机制不是利尿作用本身,而是因为它是大分子物质,不能通过完整的血脑屏障,快速输注进入体内后能迅速地提高血浆渗透压,使脑组织水分移向血浆,产生脱水作用,能有效地控制各种脑水肿和颅高压,预防脑疝形成; 甘露醇除了脱水之外,还可暂时性增加脑血流量,降低血黏稠度,改善微循环,增加脑携氧量和清除自由基,提高红细胞的变形能力,促进氧运输,使血管反射性收缩,使脑内容积减少,颅内压下降。 在甘露醇输注过程中,防止液体外渗,否则有可能引起局部组织缺血坏死。使用后密切观察血压情况,防止出现低血压。,5.尽早进行高压氧治疗有利于患者病情恢复，减少后遗症发生。,手术前CT片,手术中,手术后昏迷中,术后高压氧治疗10次神志好转,术后高压氧治疗30次苏醒,二、颅脑及胸部损伤合并全身多发伤,（一）临床资料 王某某，男性，34岁。公务员。主诉：车祸伤致头胸部、右腕部昏迷伴烦燥10小时于2007年12月25日急诊入院。 入院查体：T36.8,P125次/分，BP130/85mmHg,浅昏迷，烦燥不安。头颅未见畸形，双瞳等大正圆约0.3cm,光反射迟钝。右外耳道有少量血性分泌物。双肺呼吸动度一致，右肩背部青紫，淤血。右侧胸部可触及皮下捻发感，听诊较呼吸音较左侧减弱。右腕关节肿胀，背伸及屈曲运动尚可。12对颅神经检查因患者不配合无法完成，GCS：6分（睁眼1分，言语2分，运动3分）,入院诊断： 一、重型颅脑损伤： 1、左额颞、右颞叶颅内血肿； 2、左颞叶脑挫裂伤； 3、右颞骨骨折； 4、蛛网膜下腔出血 二、钝性胸部损伤： 1、右肺挫裂伤伴右侧血胸； 2、右侧肩胛骨骨折 三、右桡骨远端骨折；,（二）临床治疗 1.急诊手术治疗： 行左额颞叶去骨瓣减压血肿清除、右侧胸腔闭式引流术。 右腕关节石膏固定转ICU监护. 2.手术后对症治疗：抗感染治疗、支持治疗等； 3.高压氧治疗： 手术后生命征平稳后进行高压氧治疗，高压氧治疗压力为0.2MPa,吸氧60分钟（吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟）； 每日1次，10次为一个疗程，治疗4疗程后痊愈出院，未留下后遗症。,（三）临床小结：,重型颅脑损伤患者由于中枢神经及胸泵功能受损、呼吸道阻塞等原因常并发急性呼吸功能障碍,发生率为50%-80%。 主要表现为通气障碍和/或换气障碍,导致低氧血症和高碳酸血症,进一步加重脑组织缺血、缺氧,造成继发性脑损害。 采用机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症是治疗颅脑损伤的一种重要措施。但目前在临床上对重型颅脑损伤患者机械通气的应用时机尚未达成共识。 过去多主张患者出现呼吸衰竭时才应用机械通气。近年来许多学者认为,应在未出现呼吸衰竭前即给予机械通气,力求达到用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持,以偿还氧债,使患者顺利度过1周左右的脑水肿高峰期,从而减少并发症,改善预后。,早期通气与常规通气虽然都能改善患者的血气指标,但早期通气的效果更加明显。更为重要的是,早期机械通气患者重度残疾的发生率相对较低,而恢复良好的比例较高,预后显著优于常规通气者。 这可能是由于伤后或术后即刻应用机械通气,在尚未出现呼吸衰竭前即给予充足的氧供,使脑缺氧性损害被有效阻断,避免脑水肿及神经细胞损伤进一步加重。 机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎（VAP），其发生率及严重程度与机械通气时间的长短密切相关。 机械通气1周以上, 95%患者可出现VAP。而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍,迫使机械通气时间延长,严重影响患者预后。 早期高压氧治疗有利于患者病情恢复，减少后遗症发生。,颅脑损害CT片,胸部损害CT片,三、高压氧综合治疗严重脊柱脊髓损伤 蒋，男性，40岁，2005年11月24日因车祸伤致颈痛、四肢瘫痪、大小便失禁，在外院治疗无好转，遂于伤后38小时到我院门诊，经检查以“颈6,7椎体骨折脱位伴完全性瘫痪”入创二科治疗。入院后查体：心率下降、血压偏低，双上肢部分感觉、运动障碍，双下肢运动感觉消失，大小便失禁，ASIA评分15分。 入院后对症支持治疗、颅骨持续骨牵引，病情稳定后于2005年12月17日在全麻下行颈6,7椎体骨折脱位前后联合入路复位+椎管减压椎间植骨融合内固定术，术后早期患者双上肢力量明显改善ASIA评分35分，可坐轮椅下床活动， 术后早期高压氧治疗：手术后生命征平稳后进行高压氧治疗，高压氧治疗压力为0.2MPa,吸氧60分钟（吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟），每日1次，10次为一个疗程，治疗2疗程后痊愈出院，未留下后遗症。我科迄今已对数百例严重脊柱脊髓损伤，其中相当一部分瘫痪病人获得治愈。,典型病例三 糖尿病性肢体坏疽,（一）临床资料 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿，左足第一跖趾关节破溃不愈1月。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。,(二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症： 有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据（三）鉴别诊断： 1.糖尿病1 型；2.肾性高血压；3.肾病综合征。（四）进一步检查： 1.24小时尿糖、尿蛋白定； 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验； 3.肝肾功能检查，血脂检查； 4.眼科检查； 5.B 超和超声心动图,（五）治疗原则： 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作； 4.高压氧治疗： 压力为0.2MPa,吸氧60分钟（吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟-吸空气5分钟-吸氧20分钟），每日1次，10次为一个疗程，治疗3疗程后患者破溃处愈合痊愈出院。 见下图。,上图为糖尿病足坏疽患者行高压氧治疗前足部病变情况,上图为该患者行高压氧治疗50次后足部情况，可见明显改善,典型病例四 高压氧在急重症抢救中的应用,一、高压氧综合救治大面积脑梗死致脑疝 高压氧成功救治大面积脑梗死致脑疝李秀全患者，20007年1月16日，因大面积脑梗死、脑疝而住院26天的他坐着轮椅出了我院高压氧科病房。 2006年12月20日晚上，54岁的李秀全正兴高采烈的看电视，突然觉得左侧肢体乏力，不能持物和行走，伴有头晕、恶心、呕吐胃内容物，急诊头颅CT未见出血，以“脑梗死”收入我科。入院时神志清楚，反应正常，对答欠流利，左侧肢体活动不利，给予积极对症治疗。病情变化，入院第三天患者出现了神志不清、右侧瞳孔散大、右眼睑下垂，脑疝，头颅CT示右侧半球大面积脑梗死，大脑镰下疝形成。,住院第4天，头颅CT右侧大脑半球大面积梗塞并大脑镰下疝,CT片显示：右侧颈内动脉起始部闭塞, 远端血管未显示,临床小结： 文献报道这种脑疝患者依照传统的内科保守治疗，存活率极低，年轻的女儿得知这一噩耗，几乎晕倒，希望我们尽一切努力来挽救患者的生命。尽管我们给予积极的脱水降颅压、醒脑开窍等药物治疗，患者病情仍无好转，左侧肢体完全偏瘫。 该患者能否有生还的希望？经过全科大夫反复认真地研究病情，并且进行了多次的病例讨论，认为虽然生命体征尚不平稳，但目前高压氧治疗利大于弊，应尽快择机行高压氧治疗，并制定了一套高压氧综合治疗方案。在脱水、醒脑，控制肺部感染、应激性溃疡，加强营养支持治疗的同时，,于脑疝后的第三天开始了每日一次的高压氧治疗。治疗3次后，患者神志有所好转，呼之可应答，但言语错乱，欠流利。5次高压氧治疗后，患者神志完全转清，反应略迟钝，但可与人交流，左下肢可轻微活动，且可进半流食。10次高压氧治疗后，患者反应正常，可清楚地与人交流，言语较流利，右侧眼睑可上抬，左下肢活动幅度增加，可正常饮食。13次高压氧治疗后，左下肢可抬离床面，患者自己竟开心的唱起了歌。17次高压氧治疗后，患者进一步好转，右眼可睁开，左下肢活动力度增大，自己可坐轮椅，于1月16日高兴地出院回家。 大面积脑梗死大多临床表现为起病急、病情重、进展快，病死率高，其死亡原因主要是脑水肿致颅内压增高，严重者出现脑疝。高压氧治疗可引起血管收缩而减少局部脑血流量，降低颅内压和减轻脑水肿；提高血氧分压，促进