第六章临终疼痛控制ly

,临终疼痛控制,第一节 疼痛和癌症疼痛,一、概念疼痛是什么？ 公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。,19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。 20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。 进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。,疼痛的定义 国际疼痛学会（IASP，1979） 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。,疼痛的分类,二、癌症止痛项目国际国内发展现状1.晚期癌症疼痛是一个全球性问题 在癌症晚期病人中，70%有疼痛症状 目前全世界每天约有300万到350万癌症 晚期患者遭受疼痛折磨2.中国疼痛控制的社会需求与WHO的全球目标我国每年癌症发病人数130万，每年死于癌症的人数约150万，各期癌症病人有疼痛症状的51%,三、癌症晚期病人疼痛的分类与评估1.癌症晚期病人躯体疼痛分类1）直接由癌症引起的 78.6%2）与癌症相关的疼痛 6%3）与癌症治疗有关的疼痛 8.2%4）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛7.2%,癌症晚期病人疼痛的评估原则,倾听并相信病人的主诉仔细评估病人的疼痛评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归,2. 癌症晚期病人疼痛的诊断了解病人的个人与社会情况相信晚期病人关于疼痛的主诉，请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述详细询问病史详细进行身体检查评估晚期病人的心理状态必要时做进一步的特殊检查请家属说明,3.疼痛评估工具,数字评分法（NRS）文字描述评分法（VDS）视觉模拟评分法（VAS）面部表情测量图,数字评分法（NRS）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 剧痛病人从中选择一个数字代表疼痛的感受,视觉模拟评分法（VAS）,病人线上标记 不痛 剧痛病人对疼痛的实际感觉在直线上标记表示疼痛的程度,无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状,或被动体位,无痛,轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药,重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药,剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状,长海痛尺,面部表情测量图,由57个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表不同的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛,FS0: 完全无疼痛感。FS1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。FS2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。FS3: 有疼痛感,不能长时间活动。FS4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。FS5: 疼痛剧烈无法自由活动。,疼痛的药物治疗,1级（轻度疼痛）：虽然疼痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。 处理：服用非阿片类止痛药（辅助药）2级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。 处理：选用弱阿片类止痛药（ 非阿片类止痛药辅助药）可使疼痛缓解。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。 处理：选用强阿片类止痛药。,第二节临终疼痛控制的基本原则,一、临终疼痛控制的基本原则 以提高晚期病人的生活质量为宗旨 采用综合治疗的方法 遵循癌痛药物治疗的基本原则和要求按照临终关怀模式根据晚期病人的需要 实施全面照护,癌症病人生活质量的12条标准,1.食欲 2.精神 3.睡眠4.疲乏 5.疼痛 6.家庭理解配合7.同事理解配合 8.对疾病认识 9.对治疗态度 10.治疗的副作用 11.日常生活情况12.面部表情 满分是60分，生活质量极差的20分，差的 为21-30分，一般为31-40分，较好的为41-50分，良好的为51-60分。,癌痛的治疗方法,抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）药物治疗理疗（TENS）心理治疗神经阻滞治疗,口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节,WHO三阶梯治疗的五个基本原则,能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,口 服 给药,不同无创给药途径的比较-1,口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道 PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服,不同无创给药途径的比较-2,直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择,不同无创给药途径的比较-3,舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要,不同无创给药途径的比较-4,经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄 、外界温度/湿度，体温变化等对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择,简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强,口服给药的优势,口服癌痛治疗的首选给药途径,癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,按 时 给 药,遵循三阶梯止痛原则-2,按时给药,按时给药的优点,将血药浓度维持在一有效水平使疼痛得到持续缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药减少“成瘾”的危险性,根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,按 阶 梯 给 药,个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,个 体 化 给 药,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突 发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。,用药个体化,目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,注 意 具 体 细 节,注意具体细节监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果,二、癌痛的治疗（三阶梯止痛原则）,WHO三阶梯治疗原则,非阿片类药物辅助用药,弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药,强阿片类药物非阿片类药物辅助用药,非阿片类药物,辅助用药,弱阿片类药物非阿片类药物,强阿片类药物非阿片类药物,辅助用药,辅助用药,疼痛持续或加剧,疼痛持续或加剧,非阿片类药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激、 血小板功能障碍对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、 血小板减少消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激萘普生 250500 口服 胃肠道刺激,弱阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 可待因 2501000 口服 便秘、呕吐 30 肌注 头痛右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱氧可酮 530 口服 便秘、恶心曲马多 50100 口服 头晕、恶心呕 肌注 吐、多汗,强阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 吗啡 530 口服 便秘、呕吐 10 肌注 低血压及晕厥、缩瞳美散痛 520 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄积而引起镇静氧吗啡 6 口服 便秘、恶心、呕吐、低血压 眩晕、恶心、口干、直立性低哌替啶 300 口服 血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同，作用时间较短 1.5 肌注,辅助用药,皮质类固醇抗痉厥药抗忧郁药NMDA受体拮抗剂 抗心率失常药,疼痛辅助药物,1. 皮质类固醇机理：抗炎止痛、抗水肿 改善心情,增进食欲 抗呕吐,减少神经水肿临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效 常用药物： 地塞米松注意：应用不当及长期应用会产生严重后果 被称为“危险的灵药”,疼痛辅助药物,2. 抗痉厥药神经病理性疼痛 ,对抢击样痛, 撕裂样痛 , 痛 觉过敏有效机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元 的异常放电或过度兴奋有关对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿 病或带状疱疹引起的神经痛,疼痛辅助药物,2. 抗痉厥药常用药物：卡马西平、 注意：需缓慢滴定剂量 稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃 肠道及造血系统功能异常故应在密切监测下应用或交替使用,疼痛辅助药物,3. 抗忧郁药 神经病理性疼痛,改善心情及睡眠 , 对灼痛, 麻木痛有效 常用药物：阿米替林、多虑平等抗忧郁药 注意 : 需缓慢滴定剂量,稳定显效约2周 出现口干时,表明药量已足 用药期间应密切注意其并发症的出现,疼痛辅助药物,4. NMDA (N甲基天门冬氨酸)受体拮抗剂 NMDA受体与疼痛信号传递调节密切相关 持续疼痛信号激活NMDA受体,致脊髓背角细胞敏化, 痛觉过敏,对吗啡类药敏感性降低 NMDA受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化,提高吗 啡疗效 药物: 美沙酮, 氯胺酮,疼痛辅助药物,5. 抗心率失常药机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经 病理性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效 药物：可乐定（Clonidine）2受体激动剂, 口服或硬膜外应用（ 150300mg）注意：低血压、镇静,病人自控止痛（patient controlled analgesia, PCA),静脉PCA（主要）皮下PCA（需长期肠道外给药的晚期患者）硬膜外PCA（局部疼痛的患者）外周神经PCA（顽固性剧烈疼痛）,静脉注射,微量注射泵的应用,固定注射器,调节注射速度,按下开始键,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,便秘 常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等 如果三天未大便，应给予积极治疗治疗：评估便秘的原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量 重便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果 糖；山梨醇 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,恶心呕吐 发生率约30%，用药初期发生，持续47天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的饿恶心呕吐预防：初用阿片第1周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度的按时用止吐药， 持续大于一周, 减少阿片用量 ，换药，或改变给药途径,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡过度镇静预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定 剂量治疗：减少用药或换药，或改用药途径 茶、咖啡；兴奋剂；咖啡因；右 旋苯丙胺,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,尿潴留 风险因素：镇静剂，腰麻，前列腺增生症等 预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈 保障排尿环境 治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿，换用镇痛药,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功不全 临床表现：呼吸小于8次/分，潮气量减少，潮 式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷，骨 骼肌松弛，皮肤湿冷，心动过缓和低血压 严重时呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏， 死亡解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸 复 苏；纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量 用药时不良反应反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不 良反应防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成 部分,非甾体类抗炎药NSAID不良反应,1、胃肠道反应: 最常见，是临床被迫停药的 主要原因。表现为上腹部不 适，恶心、呕吐等。 大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃 出血 2、凝血障碍: 阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血 酶原形成 3、过敏反应: 部分患者出