无创正压通气

无创正压通气,2004级呼吸治疗 陈欣,主要内容,1.基础概念,2.适应症和目标,3. 临床应用,4.常见问题的分析与解决,BiPAP（bilevel positive airway pressure）双水平气道正压，是指吸气和呼气时相的气道正压。CPAP（continuous positive airway pressure）即持续气道正压，是指在吸呼气相持续存在于气道的一个压力。PEEP（positive expiratory-end pressure）译为呼气末正压，其实也是让病人在PEEP水平进行吸呼气，实际上就是CPAP，只是CPAP常用于有自主呼吸的病人。,IPAP（inspiratory positive airway pressure）吸气相正压EPAP（expiratory positive airway pressure）呼气相正压 EPAP=CPAP=PEEPPS（pressure support）压力支持 PS=IPAPEPAP,无创正压通气,无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV），是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。无创正压通气（Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）运用正压以增加肺泡通气，是目前最常用的无创通气技术。,无创通气,无创负压通气，如铁肺，胸甲等。原理:负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时,通过病人肺部弹性回缩完成呼气,无创正压通气,铁肺（Iron Lung）,胸甲（Chest Cuirass）,主要内容,1.基础概念,2.适应症和目标,3. 临床应用,4.常见问题的分析与解决,机械通气的目的,改善肺泡低通气改善气体交换纠正低氧血症纠正呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸肌作功及氧耗缓解呼吸肌疲劳,机械通气的目的（续）,改变压力容积的关系预防和治疗肺不张改善肺顺应性预防和减少肺进一步损伤便于肺和气道的修复和愈合 避免并发症,NIPPV治疗的目的,气管插管和侵入性的呼吸治疗有许多合并症如气胸，细菌感染等，为了避免这些意外发生，我们使用无创通气支持治疗。急性情况：避免插管减轻症状增加气体交换改善人-机配合使病人更舒适,慢性情况：减轻或改善症状提高生活质量增加生存率,无创通气 有创通气连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开管死 腔 增 大 减 小密封紧固性 较 差 好同步触发 较 差 较 好吸气压力 较 低 较 高辅助通气保证 较 低 较 高病人舒适性及配合 要求高 要求低清除分泌物 困 难 容 易入睡后上气道阻塞 有 无,NIPPV与有创通气的比较,NIPPV治疗呼吸衰竭的原理,无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症。呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。,适应症,一.急性疾病：COPD哮喘心源性肺水肿低血氧性呼衰其他,1.COPD,COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.52.5cmH2O。PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。,COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。,NIPPV已成为COPD呼衰患者的一线治疗方法,2.哮喘,对药物治疗疗效不佳的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2O），使呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。,大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。,NIPPV治疗哮喘的机制,扩张支气管，降低气道阻力，CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出使呼吸肌得到休息，对抗PEEPi，减少呼吸功（最佳CPAP为5.32.8cmH2O）减轻胸膜腔正负压波动对血流动力学的影响,3. 心源性肺水肿,应用低水平CPAP（约为5cmH2O）能明显减少充血性心力衰竭患者的心输出量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷因此，在此类疾病的适应症为：急性心源性肺水肿无休克，无严重的心律失常和心肌缺血慢性充血性心力衰竭,4.低血氧性呼吸衰竭,低血氧性呼衰通常被定义为PaO2/FiO2 45mmHg时候降低病人死亡率和住院时间但不是所有病人都适用，有调查显示在有的病人还有可能没有把握好插管时机而增加死亡,5.其他,最常用于拔管后或者有创-无创序贯疗法中，及不能或拒绝插管的终末肺疾病患者肺炎伴严重低氧也可使用无创来避免病情进一步恶化。NIPPV能有效减少呼吸机相关性肺炎（VAP），因此在没有禁忌症的时候尽量选用无创。,二.慢性疾病:限制性胸廓疾病COPD阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),1.限制性胸廓疾病,主要包括脊髓灰质炎后期，神经肌肉疾病，胸廓畸形，脊索受伤，脊柱后侧凸等。这类疾病的共同病理生理特点是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2的潴留。,治疗机制： 1.NIPPV帮助呼吸肌休息 2.NIPPV降低PaCO2 3.增加肺顺应性，肺容积和死腔量NIPPV对白天和夜间的通气支持有很好的效果，改善通气不足，增加潮气量和FVC,目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状；PaCO245mmHg，夜间SaO288%并持续5min以上；神经肌肉患者最大吸气压60cmH2O或FVC25次/分呼吸暂停PaCO245mmHg，pH7.35氧合指数（PaO2/FiO2）25cmH2O时，易发生胃肠胀气；,鼻罩,鼻罩的改进:为了增加病人舒适性以更好的配合，有出现了迷你鼻罩(像个楔子只覆盖鼻子末端)。其余的还有鼻枕和鼻耙子(一个圆的软的充气垫正好和鼻孔大小相符合)，这些都适用于长期带机不耐受的病人,鼻面罩,鼻面罩,改进的面罩:有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息，送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止窒息最新的是一个全面部的面罩，它覆盖病人整个面部，在急救时候可以不用考虑选择型号的问题，而且不会造成眼部损伤，透明适用于幽闭症病人,由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因。,解决方法： 面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜 用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处,三.呼吸机的选择,无创呼吸机重症监护呼吸机便携容量呼吸机,.无创呼吸机,电动增压机提供压力，微机控制，单回路 对病人接口提供持续气流，机器需要一个小的漏气以正常工作 优点:有触发功能和小中量漏气补偿功能.压力和流速都适度，通过微机处理控制送气,常用无创呼吸机,单纯CPAP呼吸机 即只能在呼气末提供适当正压的呼吸机，常用于家庭，对OSAS病人效果好。一般外形小巧，便于携带。,美国伟康呼吸机超小型全自动huxiji系列,1超小外形(19cmx12.7cmx7.9cm)2超轻重量(0.8公斤) 3改良算法使呼吸更舒适4超静音设计 5友好的按钮设计 6智能自动开关机功能,BiPAP呼吸机 可分别在吸气及呼气相提供不同的压力，利用压力差产生更大的潮气量。也可使吸气及呼气相压力相同，即CPAP。,美国伟康通用双水平呼吸机( BiPAPPlus),1.加温湿化一体，数控调节加温，加温控制精确2.电机长久耐用，保障仪器质量3.大液晶面板显示，参数设定简单，工作状态可调压4. 延迟时间设定，病人舒适入睡噪音低： 5.设定过温、过压、过流多重保护断电报警功能，保 障使用安全6.体积小，重量轻，外观精巧，配背包，便于携带,.重症监护呼吸机,通常为气动微机控制常用于医院抢救地区通常有双重回路和一个隔离的呼气活瓣(防止CO2重复呼吸)。有一个内部的空氧混合器提供精确的氧气浓度(提供高氧气浓度的能力有时候决定了NIPPV的成功与失败)。大多数呼吸机都能根据病人需要提供大的吸气流量,提供了广泛的呼吸监测和报警功能:在漏气时候能灵敏的报警 最主要的缺点是在空气漏气的时候不能正常工作，所以一般使用鼻面罩以防止漏气 由于价格高所以限制其在家庭治疗中的使用 同时具有压力和容积限制模式(有PEEP功能)，可以有病人或者时间触发吸气或者时间/流量周期呼气,.便携容量呼吸机,一般都为电动微机控制 可用于交流或者直流电源 直流电源可以是内部或者外部电池，提供的电量可以维持一个小时，可以在断电时候维持 单循环通气机和一个呼气活瓣，可以防止CO2重复呼吸,只有压力触发模式送气流量是正弦波，可以防止送气时对病人接口处冲击太大，特别是开始送气的时候 用于慢性病情需要长时间呼吸支持，比如有胸廓畸形或者是肥胖病人,报警,通气机需要具有环路脱落，气体不足，电源不足等报警装置如果缺少报警装置，对于病人是很危险的，所以在使用呼吸机前应做常规检查,湿化,在CPAP治疗中，气道阻力增加和鼻部充血是很常见的问题，通过湿化加温吸入气体可以改善 注意：在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果，必须使用加温湿化器!,五.通气模式的选择,主要模式：CPAP自主模式(压力辅助)时间模式(压力限制，时间循环),CPAP,一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 在病人吸气时可以不用另外增加压力来减少呼吸功,对急性低氧血症性呼衰，可选择CPAP进行治疗，主要适应症为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和COPD患者选用CPAP治疗的经验尚不足。, S模式、T模式和ST模式,压力支持通气（PSV）是一种部分通气支持方式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换，在吸气过程中给予一定的辅助。压力控制通气（PCV）是呼吸机按预设的时间和压力给病人送气，病人不能决定吸气时间，可用于无自主呼吸或自主呼吸较弱的病人。,S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。,ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PVC+PSV+PEEP,六.通气参数的设定,最初设定的呼吸参数多为CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO290%为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整35 cmH2O。并逐渐增加PSV水平（每次递增23 cmH2O），一般不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上。,英国BTS推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设置S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15/min，备用I:E为1:3。,设置 调整 理想结果IPAP 上升 增加潮气量：增加通气 降低 PaCO2 下降 降低潮气量：减少通气 升高PaCO2EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，减 少潮气量，在内源性PEEP存 在的情况下增加同步性 下降 减少FRC，减少PaO2，增加 潮气量，在EPAP小于 4cmH2O情况下可能有CO2 重复呼吸,设置 调整 理想结果FiO2 上升 增加PaO2，过高的流量可 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2频率控制 上升 在时间模式里增加分钟通 气量，降低PaCO2 下降 在时间模式里降低分钟通气 量，增加PaCO2 频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变,七.监测和疗效判定,1、患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否合适、有无漏气）5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）6、有无辅助呼吸肌参与呼吸。,临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌运动，人机协调，舒适感，生命体征和通气的改善 在急性病人中，呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到2个小时中得到改善 如果生命体征和血气，在30分钟内恶化考虑尽快插管 病情的严重性是监测时间长短的指标，一般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测,在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后，决定于使用的配合性和坚持时间临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果，应该了解病人的配合性和体征，睡眠质量等,终止NIPPV的指征,1、因疼痛不能耐受鼻面罩2、气体交换无改善及困难加重3、出现呕吐、消化道出血4、气道分泌物增多，引流困难5、出现低血压、严重心律失常6、原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。,主要内容,1.基础概念,2.适应症和目标,3. 临床应用,4.常见问题的分析与解决,无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题,一、PaCO2持续增高。应注意检查下列原因：1、FiO2是否过高，必要时降低FiO2维持SaO28590%即可2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如用鼻罩可考虑加用下颌托带或换用口鼻面罩3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平,5、人机不协调，观察患者，调节设定的呼吸频率和（或）I：E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）6、通气不足，观察胸部膨起情况 ，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机7、如果PaCO2高而PaO2仍低，可增加FiO2或增加EPAP水平,二、面罩漏气,存在明显的漏气时应做如下处理：1、确定是否有潮气量的改变；2、重新调整面罩的位置并固定头