机械通气的应用与护理

机械通气的临床应用及护理,附属医院 庞凤兰,机械通气做为急性或慢性呼吸衰竭的一种治疗措施，使呼吸衰竭等危重病人的抢救成功率明显提高。目前，呼吸机已广泛应用于急诊、麻醉、各种重症监护病房中呼吸功能障碍病人的呼吸支持。,一、目的,1. 改善通气功能，在保证气道通畅的前提下，使病人维持足够的通气量，改善缺氧和二氧化碳潴留。2. 改善换气功能，通过PEEP、或延长通气时间等方法，改善肺内气体分布不均，改善通气/血流比例等，提高血氧分压。3. 降低呼吸肌做功，使呼吸肌负担减轻、耗氧减少，改善缺氧同时减轻心脏负担。,二、呼吸衰竭,概念,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,诊断,其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于血气分析：在海平面、静息状态下、呼吸空气条件下，PaO250mmHg，并排除解剖分流和原发于心排量降低等低氧因素，可诊断为呼吸衰竭。,病因,气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病胸廓与胸膜病变神经肌肉病变,分类,根据动脉血气分析：型呼吸衰竭，即缺氧性呼吸衰竭，血气分析PaO250mmHg.,三适应症：,1 气体交换功能障碍，2 呼吸肌活动障碍，3 外科疾病及全麻术后呼吸支持，4 心肺复苏后的呼吸支持。,四相对禁忌症：,1中度以上的活动性咳血，2重度肺囊肿或肺大泡，3支气管胸膜瘘，4未处理的气胸或大量胸腔积液，5心梗或严重的冠脉不足，6. 血容量未补足前的低血容量性休克,五指征：,1. 急性或慢性重症呼吸衰竭时，呼吸频率大于35次/分或小于5次/分，有显著缺氧经治疗无改善或有肺性脑病者；2. 动脉血气分析： 急性呼吸衰竭:PaCO250mmHg、 PaO270-80mmHg、 PaO250mmHg、PH7.25。,六、机械通气对肺外器官功能的影响：,1机械通气对循环功能的影响：胸内压力增高-静脉回流减少-心脏前负荷降低-心输出量降低-血压降低；肺血管阻力增高-肺容积增加-肺动脉压力增高-右心室压力增高-影响右心功能。,2.机械通气对肾功能的影响：,胸内压力增高-静脉回流减少-刺激心房的容量感受器-抗利尿激素增加-水钠潴留肺血管阻力增高-心输出量减少-肾血流灌注减少,3、机械通气对中枢神经系统功能的影响：,机械通气主要通过影响动脉血二氧化碳分压和颈内静脉回流而影响中枢神经系统功能,3、机械通气对中枢神经系统功能的影响,过度通气-二氧化碳分压降低-脑血流减少-改善脑水肿-降低颅内压；反之，使颅内压升高机械通气使胸内压力增高（特别是加用PEEP）颈内静脉回流受阻使颅内压升高。,七、呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,七、呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,七、呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术,七、呼吸机与病人的连接,4. 无创面罩 优点：要求患者意识清楚，痰不多或能咳痰，无创, 吸痰容易， 可长期使用缺点：易漏气、开始不易耐受。,八、常用的呼吸模式,A.控制呼吸(CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸差者,B.辅助呼吸 (AMV) 病人呼吸触发送气, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不足者,C.同步间断指令呼吸（SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 送气, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸,D.持续气道内正压(CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用,E.压力支持通气 (PSV ),呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 、双气道正压通气 (Bipap),带有PEEP的压力支持,呼气末气道正压 ( PEEP ) 作用：增加功能残气量 、防止肺泡萎陷、 张开已萎陷的肺泡 ，改善通气/灌流比 、减少分流量 ；有利于氧和，提高血氧分压。,G、其它模式,反比通气叹息PC-SIMV等,A/C模式压力时间曲线,P53 t,SIMV模式压力时间曲线,P 5 3,t,CPAP压力时间曲线,P53 t,PSV压力时间曲线,P5 t,九常用的呼吸机参数,1 潮气量：成人6-8-12ML/Kg,常用812 ML/Kg2 每分通气量：90-120ML/Kg,3 呼吸频率：8-20次/分，4 吸呼比：1：1.52，5 吸气流速：40-100L/min，6 吸入氧浓度：50%,7 气道压力：一般成人1020cmH2O,小儿820cmH2O,峰压35cmH2O，平均压25cmH2O 、平台压30-35cmH2O；8 触发灵敏度：压力触发0.5-1.5cmH2O,流量触发1-3L/min。,十、机械通气临床常见故 障的原因及处理方法,故障1 呼吸机不启动,原因1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；2.通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 呼吸机运转中突然停止工作，电源指示 灯不亮且有音响报警,原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。,故障3气道压力高限报警,原因一： 气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病 因，对症处理，及时排除诱因。,故障3气道压力高限报警,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰， 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的 深度不足，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强 翻身，叩背，行体位引流；应用祛 痰剂，配合物理治疗等。,故障3气道压力高限报警,原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。,故障3气道压力高限报警,原因四、：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3气道压力高限报警,五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。处理方法：合理设置报警上限（高于吸气峰压PIP 10cmH2O左右。,故障4 、吸气压力的低压报警,吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,故障5气源报警,一、原因：气源故障、空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。处理方法：检查气源、更换空气压缩机。,故障5气源报警,原因二：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5气源报警,原因三：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。,故障6氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7每分通气量低限报警,一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,故障7每分通气量低限报警,二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7每分钟通气量低限报警,三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8每分钟通气量高限报警,一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8每分钟通气量高限报警,二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,故障8每分钟通气量高限报警,三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,故障8每分钟通气量高限报警,四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。,十一、呼吸机治疗期间的护理,机械通气的并发症及预防人机对抗的处理气道的加温湿化气管插管和气管切开管的监护呼吸机相关肺炎预防与护理呼吸机的消毒和维护,机械通气的并发症及预防,1.气压或容积损伤导致肺泡破裂、气胸、纵隔气肿等加强监测；2.心排量减少和低血压PEEP合理设置，3.心律失常规范吸痰；4.急性上消化道出血、急性胃扩张，,机械通气的并发症及预防,5.肺内感染、肺不张，6.氧中毒，7.呼吸机依赖和营养不良等。,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取逐渐过渡的方式到机械通气或镇静。,气道的加温湿化,一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的，要求温度32-37，湿度98%-99%。,二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天250ml为最低量，确切量应视临床情况而定。,气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时变换体位。,气管插管和气管切开管上气囊的管理 低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O以下的水平（指南要求25-30cmH2O），每隔4-8小时监测一次气囊压力；,呼吸机相关肺炎预防与护理,严格掌握气管插管、气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸患者优先考虑无创通气；如无禁忌症，将患者床头抬高30-45度；口腔护理2-3次/日，及时清除口腔及鼻咽部分泌物；对气管插管或切开患者，吸痰时严格执行无菌操作，同时必须严格执行手卫生规范；,呼吸机相关肺炎预防与护理,指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背、以利痰液引流，预防肺不张；呼吸机管路每周更换一次，有明显污染是随时更换，湿化器用无菌蒸馏水每日更换，管路中的冷凝水作为污水及时清除；呼吸机外壳等使用75%酒精或消毒液擦拭每日一次；每天评估机械通气患者是否可以撤机和拔管，减少插管时间。,呼吸机清洗/消毒 维护/保养规范,呼吸机专人负责管理，每周清洁保养机身一次、每4周清洗过滤网一次，并检查其备用状态登记；使用中的呼吸机管路及配件