无创通气辅助撤机在呼吸衰竭中的应用

无创辅助撤机,中日友好医院ICU黄絮,无创通气适应证的逐渐扩展,Intensive Care Med, 2006, 32: 361370,有创通气时间延长,VAP增加ICU时间及总住院时间延长住院病死率增加,Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5): 1530-1536.,拔管失败,有创通气时间延长气管切开几率增加,Chest 1997;112(1):186-192.,Crit Care Med 1999;27(9):1714-1720.,目前无创通气在撤机中的应用情况,Minerva Anestesiol 2011;77:921-6,COPD,Nana. Ann Intern Med 1998;128(9): 721-728.,shorter ventilation (10 d vs 17 d)shorter ICU stay (15 d vs 24 d)more likely to be successfullyweaned (88% vs 68%)More likely to be alive (92% vs 72%) at 60 days.,7,有创-无创序贯通气,AECOPD患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机、拔管，代之以无创通气肺部感染控制窗（PIC）缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生提供正压通气支持，避免再插管,王辰, 等. 中华结核和呼吸杂志,2000,23:389390.,8,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”的概念,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳,VAP,原发感染,9,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C,10,AECOPD插管患者,积极抗感染有创通气,序贯撤机组：拔管，改用无创通气,常规撤机组：继续有创通气,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC窗,不出现,排除,随机分组,有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18.,11,序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比,有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18.,有创正压通气的撤离,近30%的急性呼吸衰竭需要逐步撤机35%67% AECOPD需要逐步撤机长时间有创通气存在的问题呼吸机相关肺炎（VAP）ICU内VAP的病死率：30%免疫抑制患者VAP病死率：100%,Crit Care Med 2005;33,2184-2193.N Engl J Med, 2001, 344:481-487. JAMA, 2000, 283:235-241.,BMJ 2009;338:b1574,各研究的纳入人群,BMJ 2009;338:b1574,CMAJ,2011, 183(3):E195-214,NPPV辅助低氧性呼衰患者的撤机？,1999-200237 ICUsMV48hSBT,N Engl J Med 2004;350:2452-60.,N Engl J Med 2004;350:2452-60.,NIV组病死率增加，试验提前中止,21/55,7/59,11/51,4/56,病死率 NIV ：standard = 25% ：14%（P=0.048）,再插管率 NIV standard 55/104 51/107 48% 48%,从呼衰至再插管时间 NIV standard 12（2-28） 2.5（0.75-16.5）,N Engl J Med 2004;350:2452-60.,注意,类似研究纳入病种复杂COPD所占比例甚少COPD病人拔管后发生呼衰使用NPPV可能有效,拔管后马上NPPV,93例病人随机分为NPPV组和面罩组再插管率无差别,Nava Ferrer,至少1次 SBT失败慢性心衰 PaCO2 45 mm Hg (拔管后 1 h测定)基础疾病多咳嗽能力差,年龄65y心衰 APACHEII12(拔管时),降低再插管率和ICU病死率,遴选出拔管失败高危因素,单中心，随机对照，前瞻性研究12月40例各种原因呼吸衰竭，上机72小时符合脱机拔管标准随机分为NIV组和OM组,Ornico et al. Critical Care 2013, 17:R39,NIV改善呼吸指标,NIV避免再插管，降低病死率,序贯通气：I 型呼衰,无创通气的管理,连接方式：首选头盔适当镇静，增加耐受性连续使用，间断时间不能超过2-3分钟使用时间至少24小时严格地通气参数管理（见试验方案）,Intensive Care Med, 2012, 38:15991606,临床转归,Intensive Care Med, 2012, 38:15991606,54岁，男，AIDS，2014-6-3入院,发热呼吸困难CD3+340/l：，CD4+46/l，CD8+273/lBALF: PCP-PCR(+)6-6 SPO270%-80%,HR140bpm,RR40次/分,BP200/110mmHg插管上机,2014-6-1,气管插管4天(6-10),MV:FiO2 35%PS 9cmH2OPEEP 5cmH2OT38CABG : pH7.447, PCO230.4 , PO2102, BE-2.7, Lac0.6HR80-90bpmBP150/80-90mmHgWBC1.9109/L, L0.32109/L,Q1继续插管MV，还是拔管吸氧？还是拔管NPPV？,NPPV辅助早期撤机拔管,拔管NPPV1天后PFR从280升至340患者信心（更多的交流，更多的自主运动，更多的需求被满足）,无创通气辅助低氧性呼吸衰竭患者的撤离,目前证据较少，但有一定的应用前景辅助早期拔管预防拔管后呼吸衰竭不能应用于拔管后呼吸衰竭的治疗,无创通气成功，病死率降低；失败，病死率增加,Intensive Care Med 2006; 32:17561765,无创通气治疗低氧性呼衰失败率:因病而异,Intensive Care Med 2001; 27:17181728.,病人的选择,原发病已控制无创通气利弊的权衡拔管后早期使用排除相关的禁忌症老年/一般情况差心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术,预计无创通气治疗低氧性呼衰失败的因素,年龄 40ARDS 或CAPSAPS II 评分35 or APACHE II评分17无创通气1小时后呼吸频率25 次/分 休克、代酸严重的低氧血症无创通气1小时后氧合指数175,Crit Care 2006; 10: R79.,Crit Care Med 2007; 35:1825.,Intensive Care Med 2001; 27:17181728.,J Anesth 2008; 22: 201206.,NPPV失败后尽早给予有创通气,不能延误气管插管！在FiO2 60%的条件下，PaO2 60 mmHg峰压水平需超过20 cmH2O呼吸困难和氧合未见明显好转不耐受面罩/依从性差痰液引流障碍出现无创通气的禁忌症,无创通气管理和护理,改善患者的耐受性连接方式、体位、镇静等无创通气时间至少持续24小时、减少断开呼吸机等参数的调节：根据病情和患者的耐受性气道的温湿化其他并发症的防治：面部压伤、漏气、气压伤等,NPPV辅助早期撤机拔管,启动NPPV时机很重要（早）转换为IPPV的时机也很重要（不要存侥幸心理）意识恶化或烦躁不安不能清除分泌物不耐受NPPV血流动力学指标不稳定