多脏器功能衰竭与休克救治PPT课件.ppt

多脏器功能衰竭与休克救治 授课人 1 定义 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 是指机体遭受严重感染 休克 创伤及大手术等急性损伤后 同时或贯序出现2个或2个以上器官功能障碍 2 基本信息中文名称多器官功能障碍综合征常见症状两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭英文名称multipleorgandysfunctionsyndrome主要病因严重感染 创伤 烧伤等严重打击等发病部位全身检查项目血常规 尿比重 心电图 胸X线片 中心静脉压测定相关疾病脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎 肠道功能紊乱 肠道感染 肺部感染 休克 心脏 呼吸骤停 3 症状起因 1 组织损伤严重创伤 大手术 大面积深部烧伤及病理产科 2 感染为主要病因 尤其脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎 肠道功能紊乱 肠道感染和肺部感染等较为常见 3 休克尤其创伤出血性休克和感染性休克 凡导致组织灌注不良 缺血缺氧均可引起MODS 4 心脏 呼吸骤停后造成各脏器缺血 缺氧 而复苏后又可引起 再灌注 损伤 同样可诱发MODS 5 诊疗失误在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏 肺血管内皮细胞损伤 在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征 引起血小板减少和出血 在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药 继而造成组织灌注不良 缺血缺氧 手术后输液 液过多引起心肺负荷过大 微循环中细小凝集块出现 凝血因子消耗 微循环障碍等均可引起MODS 4 常见疾病 脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎 肠道功能紊乱 肠道感染 肺部感染 休克 心脏 呼吸骤停等 5 诊断MODS应详细分析病人的所有资料 应注意几点 1 熟悉引起MODS的常见疾病 警惕存在MODS的高危因素 在外科疾病中 任何严重的感染 创伤以及大手术均可发生SIRS 当这些病人出现不明原因的呼吸 心律的改变 血压偏低 神志变化 尿量减少 尤其出现过休克时 就应警惕MODS的发生 及时作更详细的检查 2 任何危重病人应动态监测心脏 呼吸和肾功能 由于MODS的表现可以是渐进的也可能较隐蔽 往往被原发病掩盖 因此 一些较明显的表现变化就应加以注意 如心脏 呼吸和肾功能 心动过速 呼吸加快 紫绀 尿少等较容易被发现的指标如按常规治疗不能有效改善症状 就应注意已发生MODS 6 4 当某一器官出现功能障碍时 要及时注意观察其他器官的变化 MODS多数是序贯出现的 如只着眼于出现症状的器官 容易遗漏MODS的发生 因此 一旦某一器官功能障碍 应根据其对其他系统器官的影响 病理连锁反应的可能性 及时作有关的病理生理改变检查 7 5 熟悉MODS的诊断指标 器官功能障碍与衰竭是疾病的不同阶段 器官功能衰竭较容易诊断 但难以治愈 MODS则尚处在疾病的发展阶段 有较大的治愈可能 因此应熟悉MODS的诊断指标 以早期 及时诊断MODS的存在 如在有肝功能异常伴大量腹水时就应作出肝功能障碍的诊断 不一定要有深度黄疸 如肺功能障碍不应到出现呼吸困难 而在呼吸加势 血气分析PaO2降低 需辅助呼吸时就应作出诊断 8 鉴别诊断 MODS与MOF含义的区别在于前者强调 器官功能障碍 而非 衰竭 有利于本病的早期识别与防治 对于MODS 需要注意的是 1 继发受损器官可在远隔原发疾病部位 不能将慢性疾病器官的退化失代偿归属于MODS 2 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间 24h 各器官常呈序贯性受累 3 机体原有器官功能基本健康 功能损害具有可逆性 一且发病机制阻断 器官获得及时救治则其功能可望恢复 早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键 然而 现在还没有公认的MODS诊断标准 尤其是器官功能障碍如何界定 至今仍众说纷纭 9 检查 当怀疑病人可能出现MODS时 除进行如血常规 尿比重 心电图 胸X线片和中心静脉压测定等常规检查外 还应尽快作特异性较强的检查 以便能及早作出正确的估计 诊断和鉴别诊断 10 治疗 MODS治疗上应以祛除病因 控制感染 止住触发因子 有效地抗休克 改善微循环 重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力 防止并发症 实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治 1 改善心脏功能和血液循环应对心功能及其前 后负荷和有效血容量进行严密监测 确定输液量 输液速度 晶体与胶体 糖液与盐水 等渗与高渗液的科学分配 血管活性药合理搭配 在扩容基础上联合使用多巴胺 多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油 消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 白蛋白 新鲜血浆应用 不仅补充血容量有利于增加心搏量 而且维护血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡水肿 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制 血细胞比容在40 以下为好 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前 后负荷 增大脉压差 促使微血管管壁黏附白细胞脱落 疏通微循环 洋地黄和中药人参 黄芪等具有强心补气功效 纳洛酮对各类休克均有效 尤其感染性休克更需使用 11 2 加强呼吸支持呼吸机辅助呼吸应尽早使用 PEEP是较理想模式 但需注意对心脏 血管 淋巴系统的影响 压力宜渐升缓降 潮气量宜小 防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散 加强气道湿化和肺泡灌洗是清除呼吸道分泌物 防治肺部感染 保护支气管纤毛运动的一项重要措施 避免用呼吸兴奋药 而激素 利尿剂 支气管解痉药和血管扩张剂合理应用 糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程 气道内给地塞米松有利提高PaO2水平 对ALI ARDS治疗有好处 晚近使用一氧化氮 NO 液体通气 Liquidventilation 膜肺 ECMO 和血管内气体交换 IVOX 治疗 3 肾衰竭防治注意扩容和血压维持 避免或减少用血管收缩药 保证和改善肾血流灌注 多巴胺和酚妥拉明 硝普钠等扩肾血管药物 具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮 肌酐上升 床旁血液透析和持续动静脉超滤 CAVHD 及血浆置换内毒素清除具有较好效果 呋塞米等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效 但注意过大剂量反而有损于肾实质 12 4 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理消化道出血传统采用西咪替丁 雷尼替丁等H2受体拮抗剂 降低胃酸 反而促使肠道细菌繁殖 黏膜屏障破坏 毒素吸收 细菌移居引起肠源性肺损伤 肠源性脓毒血症加剧MODS发展 MODS患者肠道中双歧杆菌 拟杆菌 乳酸杆菌明显低于正常人 专性厌氧菌与黏膜上皮细胞紧密结合形成一层 生物膜 有占位性保护作用 MODS大量抗生素应用 该膜遭破坏导致肠道菌群失调 故应用微生态制剂是有益的 5 DIC防治需早检查早医治 一旦血小板进行性下降 有出血倾向应尽早使用肝素 因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存 故肝素不仅用于高凝期 而且亦可在纤溶期使用 但剂量宜小 给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注 避免血中肝素浓度波动 血小板悬液 新鲜全血或血浆 冷沉淀粉 凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效 13 6 营养与代谢管理MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态 热能消耗极度增加 由于体内儿茶酚胺 肾上腺素 胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进 而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少 又因肝功受损 治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍 造成支链氨基酸消耗过大 组织肌蛋白分解 出现负氮平衡 同时蛋白急性丢失 器官功能受损免疫功能低下 采用营养支持目的是 补充蛋白质及能量过度消耗 增加机体免疫和抗感染能力 保护器官功能和创伤组织修复需要 重视各类维生素和微量元素补充 深静脉营养很重要 但不能完全代替胃肠营养 现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠 而小肠仍存在吸收功能 故进行肠内营养有利于改善小肠供血 保护肠黏膜屏障 代谢紊乱除缺乏营养支持有关 主要与休克 低氧和氧耗 氧供失衡关系密切 故要视酸碱 水电解质失衡和低氧血症纠正 14 7 免疫与感染控制重点在于控制院内感染和增加营养 由于MODS患者细胞 体液免疫 补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全 增加感染几率 应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药 注意真菌防治 为了减轻抗真菌药毒副作用 可用两性霉素B酯质体 全谱标准化血清蛋白和丙球使用有利于增强免疫机制 结核菌在MODS有抬头趋势 预计TNF单克隆抗体 IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药出现 对MODS救治疗效能有提高 警惕深静脉插管引起感染发势 15 临床表现 1 一期速发型是指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍 如ARDS ARF 弥散性血管内凝血 DIC ARDS ARF 由于原发急症甚为严重 24h内患者即可因器官衰竭而死亡 一般归于复苏失效 未列为MODS 2 二期迟发型是先发生一个重要系统或器官的功能障碍 常为心血管 肾或肺的功能障碍 经过一段近似稳定的维持时间 继而发生更多的器官系统功能障碍 此型往往多因继发感染而形成 16 影响因素 常见诱发高危因素有 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶尤其双重感染 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 如肾衰 年龄 55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重度评分 25 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素应用量大 时间长 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖 高血钠 高渗血症 高乳酸血症 17 预防措施 1 快速充分复苏 提高血压与心功 改善微循环 保证组织供血 供氧 2 清除坏死组织和感染病灶 控制脓毒症 合理使用抗生素 避免SIRS和二重感染发生 3 维持胃肠功能 保证充分供氧 H2阻滞剂尽量避用 4 及时使用机械辅助通气 做好气道管理 避免 呼吸机相关性肺炎 发生 5 重视营养支持 增强免疫力 抵抗力和脏器功能保护 6 严密监测 注意脏器间相关性实施综合防治 18 日常护理 一 一般护理加强病房管理 最好住单人病房 保持室内空气流通及适宜的温湿度 定时进行空气消毒 注意个人卫生 严格进行无菌操作 预防交叉感染 定时翻身 拍背 引流 预防肺部感染 加强皮肤护理 防止褥疮发生 合理调配膳食 保证病人营养摄入 提高机体免疫力 二 疾病护理1 循环系统的护理对MODS病人应严密监测循环功能 以保证各器官的有效灌注量和需氧量 1 密切观察病人的心率 心律 血压和心电图的变化 熟练掌握各种心律失常的抢救护理原则以及心血管常用药物的有关知识 及时准确执行医嘱 使心率 血压 心律等维持在较理想的水平 2 尽量减少或避免增加心脏负荷的因素 做好安抚 解释工作 消除恐惧心理 保持情绪稳定 保持大便通畅 必要时可遵医嘱使用镇静剂或缓泻剂等 3 注意监测尿量 中心静脉压及周围血管充盈程度的变化 选择适当的输液量 输液成分和输注速度 遵医嘱合理使用血管活性药物 以维持正常动脉压和保证组织灌注压 19 2 呼吸系统护理加强呼吸道的护理和呼吸器官的保护 1 保持呼吸道通畅确保有效供氧要注意观察病人呼吸节律和频率有无改变 血氧饱和度是否在正常范围 气管插管或气管切开等建立人工气道的病人 可定期听诊双肺呼吸音 观察有无呼吸困难 发绀等 要及时清除呼吸道分泌物 尽量做到操作规范 动作轻柔 要注意呼吸道的温湿化 要定时翻身拍背 以促进痰液排出 2 正确使用呼吸机要选择适当的通气模式及通气参数 观察气道压力 了解肺顺应性变化 密切观察有无人机对抗 气管插管固定是否牢固 呼吸机有无报警等 并及时评价病人的通气效果 根据临床情况及时做出调整 3 注意预防医源性感染加强对吸痰管 氧气导管 湿化瓶 雾化吸入器等物品的消毒 严格执行无菌操作规程 避免操作不当或失误而引起多脏器功能障碍综合征 20 3 肾脏的护理肾功能障碍的护理重点如下 1 严密观察尿量 血钾及肾功能各项指标 2 少用或慎用经肾脏排泄或有肾脏毒性的药物 如必须使用甘露醇时 应注意用药后尿的改变 以防止甘露醇肾损害 3 肾功能衰竭少尿期需严格控制输液量 必要时给予肾透析 多尿期应密切观察血压 尿量 电解质 血肌酐 尿素氮等指标的变化 注意水 电解质平衡 4 中枢神经系统的护理 1 生命体征的监测主要观察血压 心率 呼吸 瞳孔 角膜反射及意识状态等以间接评价生命中枢的受累情况 尤其要密切观察双侧瞳孔的大小 形态及对光反射等 21 2 加强颅内压监护 及时纠正颅内高压 防止脑疝形成 3 遵医嘱使用改善脑血流量 降低脑代谢率 减少脑氧耗的药物 减轻脑神经元损害 改善脑功能 5 胃肠道护理胃肠道的护理应注意如下几点 1 观察病人的呕吐物或胃肠引流物的性状 如病人突然出现呕血或便血 或在胃肠减压管中出现血性或咖啡样胃液应首先考虑为胃肠道出血可能 高度提示可能出现应激性溃疡 2 加强对已有胃肠疾病病人的监护MODS病人主张尽可能早地经胃肠道进食 但应尽量避免进食过热 粗硬的食物 以及服用刺激性药物等 如出现应激性溃疡 要密切观察出血量 进行血流动力学指标监测 必要时胃管内注入保护胃黏膜的药物 必要时送外科手术治疗