白内障医源性感染处理及防治

白内障围手术期预案在临床上的意义 -医源性感染的应急处理及预防,衡水同瑞眼科医院 王君,近年卫生工作重点仍是医疗质量安全及继续加强重大疾病防治。医源性感染很少出现大规模感染病例,但是如发生其感染的严重性和危害性是十分显著的.,规模化白内障手术,存在医源性暴发性眼内炎可能性,做好灭菌消毒、术前患者准备、术中无菌操作、术后感染防治,是十分重要的。因此，作为医生应该采取一个科学的态度来面对眼内炎的预防及处理。,一旦发生感染,及时启动白内障手术感染控制预案才可更有力保障、最大程度挽救患者视力,尽可能保存眼球.,此次从白内障手术感染性眼内炎术前有力预防、临床表现、诊断、治疗及国内外关于眼内炎流行病学控制的理念等方面阐述医源性感染的控制及其白内障感染控制预案.,概念,眼内炎：通常是指细菌或真菌引起玻璃体的感染性炎症，当炎症累及巩膜或眼外眶组织时，称“全眼球炎”。广义的眼内炎还包括晶状体皮质过敏、眼内铜性异物等引起的非感染性炎症。眼内炎：指葡萄膜、网膜、玻璃体、房水均受炎症波及眼内炎症性疾病。临床上由感染因素引起的全葡萄膜炎通常被称为眼内炎，而非感染性因素所致者被称为全葡萄膜炎。,一、相关流行病学,白内障术后感染性眼内炎可分为急发性和迟发性眼内炎,前者指术后7d(1-3d)发生的,后者是其6周以后发生的.据国外文献统计, 现代小切口或超声乳化+人工晶体植入术后眼内炎的罹患率从0.05%0.12%不等；二期人工晶状体植入的罹患率大约为0.4%。据北京大学人民医院眼科报道国内白内障术后眼内炎发生率为0.13%0.3%。其院六千余例眼科手术患者中眼内炎的比例是0.14%,其他内眼手术后感染性眼内炎发生率为0.11%(穿透性角膜移植术)、0.061%（青光眼滤过手术）、0.3-0.4%（II期人工晶体植入术)和0.05%(睫状体平坦部玻璃体切除术)。注意：糖尿病患者术后眼内炎发生率0.0163%明显高于非糖尿病患者（0.055%),观察期间医院感染 新发病例数 医院感染 = 100 %罹患率 同期暴露于危险 因素的人数,二、术后感染的致病菌,术后眼内炎大多数是细菌引起，真菌只占3%(个别报道8%)。最常见的细菌中表皮葡萄球菌约占70%，其次为金黄色葡萄球菌（10%）、链球菌（10%）、其它革兰氏阳性菌（5%）以及约占5%G的棒状杆菌(少雷氏菌属,变形菌属及假单孢菌属)等引起术后急性眼内炎。疮疱丙酸杆菌及真菌等往往引起迟发性眼内炎,Palmer眼科中心分析20032009年急性术后眼内炎的细菌培养结果显示：白内障术后眼内炎致病菌多为眼表细菌群。化脓性眼内炎的致病原菌多为革兰氏阳性菌所致,其中以凝固酶阴性的表皮葡萄球菌居第一位。这种条件致病菌的细菌,现已成为化脓性眼内炎的主要致病菌。而绿脓是引起医源性暴发性眼内炎的常见致病菌。,表 Palmer 眼科中心急性术后眼内炎细菌培养结果,白内障术后眼内炎主要致病菌,麦格医院院内感染调查病原体显示,三、感染性眼内炎发生的危险因素,病人筛选不严格： 急性结膜炎、干燥性角结膜炎、严重倒睫、眼睑面部小感染灶、泪囊炎等情况存在时，内眼手术时容易将结膜囊细菌带入眼内。此外，当病人有糖尿病，全身应用药物或其它方法治疗而致身体免疫力降低时，容易发生感染。 致病途径主要来源于：包括睑缘、泪囊、结膜囊等病变及长期配戴角膜接触镜可能跟术中用品有关 手术伤口的闭合不严也是感染途径之一因神经性皮炎等相关因素致使术后眼部瘙痒而揉、抓,越来越多的证据表明，多数术后感染性眼内炎患者的病原体来自患者眼周的菌群，泪囊炎和睑缘炎患者发生术后眼内炎的机会大大增加。,眼组织清除细菌的能力降低 最近研究发现，手术结束时前房穿刺和结膜囊分离出病原体者高达39%和43%，但仅少数患者发性眼内炎，此说明正常眼内有清除少量细菌的能力，如果此能力降低则可能引起眼内炎。,晶体囊膜的屏障作用破坏 白内障术后有晶体后囊破裂者前房接种细菌易发生眼内炎，而后囊完整者则不易发生。 Menikoff等发现，在有晶状体后囊膜破裂和晶状体悬韧带离断者或是术中器械进入玻璃体操作者，发性感染性眼内炎的危险性增加14倍。,手术间或器械污染： Arsan AK和Kenchappa P和 Zalrski S等在白内障术后暴发性眼内炎的病人的 穿刺刀、灌注液、超乳仪手柄及其管道、粘弹剂培养出相同的菌株。,灌注液污染、操作不规范、一次性用品反复使用以及手术器械消毒不严格有可能引起毒力较强的致病菌感染，而其后果往往是灾难性的。 所以现在的手术室必须有良好的通风设备,完备的消毒设施，但仅此是不够的，空气中还是难免有细小的灰尘或丝状物沉积到器械上，随器械进入眼内。所以专家学者建议所有器械进入眼内之前都需要用平衡盐液冲洗以降低手术源性感染机会。手术每一个步骤操作都应谨慎！,手术野消毒： 消毒范围：从睫毛根部起，绕睑裂由内向外扩散，上至眉弓以上及额部，下至鼻尖，上唇，内侧超过鼻中线，重复2-3次。 消毒剂：浓度为10%碘伏，是首选眼部消毒液。同时可以杀死细菌、真菌、病毒及原虫。现很多学者主张用5%碘伏冲洗结膜囊，以达到更好的灭菌效果。大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌株与眼睑、睫毛根部及结膜囊内菌株相附，充分体现术野消毒之重要性。,手术持续时间与术中并发症： 手术操作时间愈长，感染机会愈大。若手术60则危险因素大大增加。很多研究表明：术中后囊破损或已有破损者，术后眼内炎发生机率将增加10-14倍。后囊破损后细菌进入玻璃体腔后清除变得困难，感染机率增加。,眼内植入物： 在IOL植入过程中容易把细菌带入前房。不同材料对病原体的黏附力不同，硅凝胶型较PMMA型或丙烯酸酯风险高。在IOL植入过程中，与结膜瓣的接触5秒钟，那么就要使26%的IOL沾染细菌（主要为表皮葡萄球菌 ）。细菌黏附到固体表面后，细菌之间发也生黏附，随后细菌分泌一种生物膜覆盖在其表面，使之得以黏附紧密，使得抗生素很难穿透消除。 术前结膜囊及眼表清洁显得十分必要！,手术方式： 不同 手术方式相比，超声乳化术术中有灌注液不停地循环进出前房，细菌不易进入眼内。Egger 通过细菌培养方法发现超声乳化术中前房污染的比例占约7.6%。主要视前房稳定性及器械进出前房次数而言。 切口制作与关闭： 切口质量于发生术后感染有至关重要的关系。另外，切口闭合处有丝状分泌物或金属异物残留时，会延迟切口愈合增加眼内感染机会。据 Egger，上方主切口较颞侧主切口感染几率为低。,义眼 Morris等提出，对侧装有义眼的患者，虽然有时看不见明显的感染征象，但在义眼植入的眼眶甚至键眼结膜囊隐藏大量病原体，术后发生眼内感染的机会在为增加。,四、感染性眼内炎临床表现,急性术后眼内炎症状为：患者于术后2-7天眼痛、眼红、急性视力下降甚至丧失、前房积脓、角膜水肿浸润(毒力强的细菌如金葡)、前房纤维素样渗出、人工晶体表面有大量渗出物、玻璃体炎症严重者更要出现视网膜病变。眼内可承现黄色反光。若感染扩散至眶内，可表现为眼球运动受限、眼球突出等。,慢性眼内炎：多由一些毒力较低的菌株所致，甚至可发生于数月后，真菌性眼内炎的潜伏期最长可达210天。慢性眼内炎往往表现为发作和缓解交替的过程可表现为眼红、痛，畏光，流泪、视力下降、前房积脓，虹睫炎等眼前后段炎症表现。另一些患者表现晶状体囊内奶油色斑，甚至晶状体囊袋内积脓。,迟发型眼内炎可见激光囊膜切开后发生，目前已至少4例这样患者，其中3例由痤疮丙酸杆菌引起，另一例由金葡。此外，还报道了4例伴后囊混浊的局限性眼内炎患者，激光囊膜切开术后，使炎症进一步恶化。,局限性眼内炎：有学者认为病原体可从晶体囊内不断释放，引起一种慢性或相对局限性的炎症，可能局限于眼内某一组织（如局限于虹膜睫状体等）所以将其称为局限性眼内炎（localized endophthalmitis),五、感染性眼内炎的治疗,由于血-视网膜屏障（血管内皮细胞及上皮色素细胞间紧密连接）的生理屏障作用，阻碍了药物由血液渗透入眼后段，传统治疗方法即使全身或局部（结膜下、球周）联合注射足量抗生素 ，玻璃体腔内仍达不到有效血药浓度，因此治疗效果常不满意。目前大量广谱抗生素的使用及玻璃体切割术的进展应用，使眼内炎得以控制机会大大增加。现今的治疗在于如何减少并发症、保存有用视力。现阶段早期诊断、早期应用联合方法治疗对其预后至关重要。,值得注意的是，感染性眼内炎的病人约75%85%发生前房积脓，另外一部分病例可仅表现为纤维渗出性葡萄膜炎，此部分病人应充分引起我们的注意，要密切观察一旦发现眼内炎迹象，应立即按感染性眼内炎治疗原则处理,（行前房水微生物培养+药敏、同时静脉及局部注射用药；玻璃体腔给药）以免延误治疗时机。,六、围手术期抗生素选择使用原则,抗生素使用主要是两种：一种是针对预防一种是针对治疗,现国内目前的问题是：术前预防性使用抗生素存在争议及预防用药持续时间、用药数种。原则上应该把抗生素使用时间控制在最小时间内，而不是无限时的。滥用和长期使用抗生素导致了耐药菌群的发生。有学者研究证明：只要存在感染因素问题，预防性的抗生素使用是必要的，但是为了减少耐药菌的发生，应当在眼科的非细菌感染性疾病中限制使用抗生素眼液的使用。 据美国研究报道，术前抗生素使用对结膜囊清洁非常重要。（见下图）,试验方法：病人分为二组，各39 眼（病人分为二组，一组术前三天应用抗生素，一组术前完全没有用药。）,Ophthalmologhy.2004 Jul ; 111 (7) : 1352-5,试验组 术前3天应用滴眼液 每日 4次,对照组 术前不应用药物,术前用碘伏常规术眼术野涂抹消毒,试验组2/39刺刀培养阳性(5%),对照组10/39刀培养阳性（29%）,术前使用药的作用是为了手术过程中保持血中抗生素的高浓度，减低术后眼内感染的发生。美国CDC的眼科指南提出：为了预防伤口感染，可考虑全身使用抗生素。目的是使药物在手术过程中过到最高的浓度。术前的抗生素应用能够使之通过组织到达眼表，控制眼表的细菌，防止细菌侵入。术前、术后使用抗生素滴眼液，但要注意控制使用时间。,要注意以下几点： 可术前72小时局部滴用抗生素及非甾体类用药术前局部结膜囊冲洗及碘伏严格消毒不要无限期长时间使用尽可能避免两种以上抗生素的同时使用建议监测眼压变化,七、常用给药途径,玻璃体腔内注射用药： 玻璃体腔内注射用药是眼内炎时，使用抗生素最有效的首选的途径。且要注意腔内注药的眼内毒性的发生。根据报道，由于激素能减少眼内炎反应使血眼屏障发生改变，使得玻璃体腔内注射的抗生素的半衰期将延长。因此当联合激素玻璃体腔内多次注射时，注射时间要适当延长。同时要即时联合玻璃体切割手术，这样才能更好控制炎症的发展及对愈后有良好的结果。,抗生素静脉用药： 抗生素静脉用药已不再是眼内炎治疗的首选途径，但眼内炎一旦发生，静脉用抗生素仍是必须的。其关键是要提高药物的渗透性。万古霉素、头孢唑啉、头孢他定、喹诺酮类尤其是第四代的眼内渗透性较好。而氨基糖甙类抗生素眼内渗透性很差，所以静脉用药最好先用前类抗生素 。 局部注射和抗生素滴眼 在局部注射和抗生素滴眼仅能够在前房达到有效浓度，而不能在玻璃体腔达到有效浓度。,患者因素对医疗的影响以及注意点,由于媒体对医疗单位的负面宣传，造成病人对医生的不能充分信任病人对现代医疗的期望非常高，医生的解释病人并不能理解病人都具备一定的科学知识，总是会按照自己的理解用药，医生无法解释清楚，也难以沟通老年人的独居性很强。门诊术后，感染的控制在为令人担心的环节。所以围手术期的概念非常重要，一定要告知病人定期进行手术后的复查高龄人增多，老年人的抵抗力较弱意味着感染机会的增多。这是医生面临的一个问题，也是术前术后都选用抗生素的理由之一。,临床实践观察:,我院自2009年9月至今期间，白内障手术病人1800余例。（包括经典小切口及超声乳化术式）术前： 术前发现有倒睫、泪囊炎、睑缘炎、结膜炎、干眼症等症状先解决再行白内障手术。 24-72小时使用滴眼液 3/日（特殊病人加用非甾体类） 特殊病人如：糖尿病、色素膜炎病史等患者，术日术前一小时给予静点氧氟沙星液100ml：术后三日预防性继续给药。 术日术眼睑板腺按摩，结膜囊抗生素+生理盐水冲洗,方法：,术前,术日术眼睑板腺