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降低给药错误风险持续质量改进,儿科,P(确定活动计划）,降低住院病人给药错误率时间2013、7、112、31,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636）100%,确定目标,制定目标的依据,患者需求相关文献现状调查结果,制定目标的依据制定目标的依据,政策要求,原 因 分 析,解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析,要因确认1、认知因素,低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。,要因确认,2、行为因素电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。责任班责任心不够，没落实管床责任制临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于3种识别方法。,要因确认,3、管理因素执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。输液泵上贴警示标志。对护理人员给药风险管理培训不足。,要因确认,4、其他因素医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。对家属用药知识宣教不到位。,实施方案(D),1.加强制度落实，制定给药流程。（7、17、15）2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(7、16 7、20)3. 增强核对程序，增用腕带识别。(7、217、25)4规范护理书写，剂量书写。（7、267、30）5. 做好病人用药知识的相关宣教。6. 护士各项给药操作合格率100%。,改进后效果(C),1.2013.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为712月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（81664）0.48%,住院病人给药错误持续质量改进前后,结论 (A),1. 住院病人给药错误由原来的1.2%降低至0.48%。2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改
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