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紧急气道开放 云南省急诊研究中心昆医附一院急诊危重教研室昆医附一院急诊科张玮 1 气道开放 手法开放气道口咽 鼻咽 插管气管插管经皮气管切开喉罩通气环甲膜穿刺置管Combitube 2 正常气道 3 手法开放气道 适应症 昏迷有舌后坠的患者禁忌症 疑有颈椎损伤的患者 4 手法开放气道 5 口咽插管 6 口咽插管 7 口咽插管 8 鼻咽插管 9 气管插管 适应症 气道梗阻窒息呼吸衰竭 严重的哮喘 COPD急发 意识障碍 为了保护气道 例如 头部创伤 卒中 药物过量休克失代偿 10 禁忌症 绝对禁忌症 无决对禁忌症评估患者是否行快速诱导插管的主要原则是做出患者能否被成功插管 如果不行保证成功的通气 11 并发症 1 喉头水肿2 气胸3 呼吸道出血4 杓状软骨脱位5 插入食管 12 困难插管估计 用LEMON法则 看外貌 L 使用332法则 E 张口是否能容三指从喉结到下颏是否小于三指从口底到甲状软骨是否大于二指Mallampatiscore M 咽峡 软腭及悬雍垂 悬雍垂被舌的基底部隐蔽 只能看见软腭 不能看见软腭 呼吸道是否有梗阻 O 颈部的活动情况 N 13 插管前需要了解的一些问题过敏史 用药史 既往史 上一次吃饭的时间 当前的疾病可能会影响用药 休克 颅内压升高 哮喘 低血压应该减少药物的剂量插管前神经系统的评估GCSRLS 14 插管物品准备喉镜简易呼吸囊 BVM 气管导管牙垫 注射器 听诊器 胶布吸引器 15 插管程序体位放置喉镜暴露声门插入合适的导管固定导管 确认位置 16 OA OralaxisPA PharyngealaxisLA Laryngealaxis 17 18 Vocalcords Trachea Epiglotis 19 NORMAL 20 21 22 RapidSequenceInduction RSI 插管成功率最高的流程 23 RSI RapidSequenceInduction 準備 Preparation 給氧 Preoxygenation 給藥 Premedication 麻醉 paralysis 插管 Passthetube 插管後的處置 postintubation 24 準備 Preparation 氣管內管 通常女性為7 0 8 0號 男性為7 5 8 5號 一般皆使用7 5號 10ml針筒 通條 xylocainejelly選用彎的葉片 並檢查喉鏡 laryngoscope 功能是否正常 尤其是燈泡亮度 抽吸器 抽吸管要放在隨手可得之處接上各種監視器 BP EKG Pulseoximeter 並建立靜脈管道各種急救藥物已備妥 25 給氧 Preoxygenation 若病患不能呼吸或沒有足夠的每分鐘吸氣量時 應使用接上有氧氣貯留袋之袋瓣罩設備給予數分鐘的通氣 並同時施行Sellickmaneuver若病患尚能自行呼吸 可使用有氧氣貯留袋的不重覆吸氣面罩或高流量給氧設備 以100 濃度的氧氣讓病人連續呼吸5分鐘 26 給藥 Premedication lidocaine1 1 5mg kg以便降低因刺激氣管所可能引起的咳嗽反射避免插管時可能引起的顱內壓力劇昇減少插管後可能引起的支氣管收縮Benzodiazepam 27 麻醉 paralysis Succinylcholine1 0 1 5mg kg須知 高血鉀症 有機磷中毒 肌溶症 封閉性青光眼 腎衰竭 受傷時間超過7天之燒傷和大面積壓碎傷 超過7天之運動性神經病變 腹內敗血症及破傷風病患 因可能產生高血鉀症 應避免使用Vecuronium0 1 0 2mg kg 28 插管 Passthetube 不可超過30秒失敗或超過30秒 必須馬上給予100 氧氣和標準的通氣15到30秒後再試一次Sellickmaneuver 以避免胃內容物溢出 造成肺部吸入異物將氣管內管往聲帶間插入 此時應將通條拔除 再往前推進1 0 2 5公分標記應為19 23公分 29 插管後的處置 每分鐘12 15次 潮氣量5 10ml kg插入鼻胃管照胸部X光End tidalCO2detector可幫忙確定氣管內管仍在氣管內並未滑脫 30 经皮气管切开 适应症 一 喉阻塞 二 下呼吸道分泌物潴留 三 需长期使用呼吸机辅助呼吸 四 取气管异物 五 颈部外伤伴有咽喉或气管 颈段食管损伤者 31 体位 一般取仰卧位 肩下垫一小枕 头后仰 使气管接近皮肤 暴露明显 以利于手术 助手坐于头侧 以固定头部 保持正中位 常规消毒 铺无菌巾 32 麻醉 采用局麻 沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝 以1 利多卡因浸润麻醉 对于昏迷 危重或窒息病人 若病人已无知觉也可不予麻醉 33 操作物品 扩张钳 穿刺针 套管 空针 导丝和推送架 带有孔内芯气管套管 刀片 皮肤扩张器 弹力固定带 34 操作步骤 1 切口 在选择的穿刺点切一个1 5 2 0厘米的横切口 35 2 空针抽半管生理盐水 接穿刺针穿入气道 回抽有气泡 36 3 送入导丝并沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁 37 4 放入定位器测量放置导管深度 38 5 逐次使用管径不同的扩皮内芯 扩开皮肤 39 6 把气切套管套在合适的扩皮内芯上 沿导丝放入气管 拔出内芯和导丝 40 喉罩通气 经典型喉罩增强型喉罩插管型喉罩胃管型喉罩 41 42 43 44 45 46 适应症 作为插管失败的一个临时通气措施禁忌证 喉头痉挛或水肿缺点 不能防止返流 47 SizesofClassicLMA 48 StandardInsertionTechnique 49 FailureofLMAInsertion 50 51 环甲膜穿刺置管术 适应症 患者由于各种原因出现急性喉梗阻时 如过敏 颈部创伤 喉炎 喉肿瘤 呼吸困难危及生命但又无法紧急气管切开时 可行环甲膜穿刺造口术解除呼吸困难 挽救患者生命 52 53 手术步骤 1患者取卧位或半卧位2定位环甲膜 站在患者右边 左手掌抵住患者下颏 利用拇指和中指触诊舌骨 用食指触诊环甲膜和喉 将中指和拇指移动的喉的两侧 食指由甲状软骨切迹移向环状软骨 直到感觉到甲状软骨和环状软骨之间的缝隙 这个缝隙就是环甲膜的位置 3假如时间允许 可用1 利多卡因局部浸润麻醉 4用穿刺针紧贴食指在环甲膜上穿刺 回抽有气泡5放入导丝 扩开皮肤6将带内芯环甲膜造口导管沿导丝放入气管7拔除内芯 固定导管 54 55 56 57 58 Combitube 适应症 1颌面部外伤2作为插管失败或插管困难的一种替代方法缺点 费用昂贵 59 60 Pharyngeal lumenNo 1 Esophago tracheal lumenNo 2 Esophageal trachealCOMBITUBE Oropharyngealballoon Distalcuff Perforations 61 肘状连接头 吸引管 小注射器 大注射器 刻度线 远端气囊 口咽球囊 62 Head Neutralposition Openmouth pressawaytongue 63 64 Emergency No 2 10ml Emergency No 1 85ml ormore Ringmarksatlevelofupperteeth Electivecases Electivecases 65 Esophagealposition Self fixationbehindhardpalate Activedecom pression VentilationvialongerbluetubeNo 1 66 Trachealposition VentilationviashortercleartubeNo 2 67 FrassManeuver 68 UrtubiaManeuver 69 FrassManeuver Urtubiamaneuver 70 可以选用喉镜 71 Bag Valve MaskVentilation 72 EffectiveBag MaskVentilationIsanEssentialBLSSkill UseonlytheamountofforceandtidalvolumeneededtomakethechestriseAvoidexcessivevolumeorpressureIncreasedinspiratorytimemayreducegastricinflationCricoidpressuremayreducegastricinflation Cricoidcartilage Occludedesophagus Cervicalvertebrae 73 AdvancedAirwaySkillsStation 2 RescuerBag MaskVentilation Onerescuerusesbo