诊断第二幕——肺癌

肺癌,肺癌的临床表现肺癌的TNM分期肺癌及肺癌脑转移的治疗方法,肺癌的临床表现,（一）局部与全身症状咳嗽：最常见症状，常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性 干咳，仅有少量白色泡沫样痰。咯血：癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量 咳血；大量咳血很少见。胸闷胸痛：多为轻度钝痛；侵犯胸膜时常为尖锐胸痛；侵 及肋骨时多为固定压痛。气促：多为肺癌引起阻塞性肺炎或肺不张所致。发热：多为肺癌合并感染，特点是反复难治性。也可由癌 性毒素或骨髓转移引起，此时多为低热。全身症状：如食欲不振、体重下降、晚期出现的恶病质。,（二）外侵与转移症状上腔静脉阻塞综合症：为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致。贺纳综合症：为肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致。潘冠综合征：多见于Pancosts瘤，是肿瘤侵犯破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。其他：如声嘶、脑转移症状、骨转移引起相应部位的疼痛等。,（三）肺癌的伴随症状肺性肥大性骨性关节病：多见于腺癌。表现为大关节疼痛、 杵状指、趾。类癌综合征：多见于小细胞肺癌。表现为腹痛腹泻、面部 潮红、支气管痉挛等。男性乳房发育：多见于小细胞肺癌。表现为双侧或单侧的 乳腺发育。,肺癌的TNM分期,TNM系统T肿瘤原发灶N区域淋巴结M远处转移TNM分级体系特点TNM分期系统独立地基于疾病解剖学程度其他如临床症状或肿瘤分子生物学特征等因素不包括在内,肿瘤原发灶 (T),T0 无原发肿瘤T1 3cm，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置 T1a 2cm T1b 2cm但 3cmT2 3cm但7cm或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主 支气管、距隆突2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累 及全肺 T2a 3cm但5cm T2b 5cm但7cmT3 7cm，或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，或肿 瘤位于主支气管、距隆突2cm，或全肺肺不张/阻塞性肺炎， 或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T4 任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或 隆突，或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶,区域淋巴结 (N),N0 无区域淋巴结转移N1 转移至同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋 巴结，包括直接蔓延累及 N2 转移至同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结N3 转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧 斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结,IASLC 淋巴结图谱 (1),锁骨上区域1 低颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结纵膈部上上区2R 气管旁(右)2L 气管旁(左)3a 血管周围3p 气管后4R 气管旁下(右)4L 气管旁下(左),Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,IASLC 淋巴结图谱 (2),主动脉淋巴结AP区 5 主动脉下6 主动脉旁(主动脉升部或横膈膜)纵膈淋巴结下嵴下区7 嵴下下部8 食管周围(龙骨下)9 肺韧带,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,IASLC 淋巴结图谱 (3),N1淋巴结门/叶间区10 门11 叶间周围区12 叶13 分节14 分节下,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,远处转移 (M),M0 无远处转移M1a 分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸 膜结节或恶性胸膜播散M1b 远处转移,NSCLC的分期与TNM,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,小细胞肺癌的临床分期局限期：局限在一侧胸腔，包括有锁骨上或前斜角肌淋 巴结转移，再按TNM分期进行临床分期。广泛期：病变超过局限期范围。,肺癌及肺癌脑转移的治疗方法,治疗原则肺癌的治疗需依据病人的身体状况、影像学检查、病理类型和临床分期而做出全面考虑，进行多学科的综合治疗。治疗前精确的临床分期对肺癌治疗意义重大。肺癌治疗方法分为全身性和局部性治疗，前者包括目前已被广泛采用的化学治疗(化疗)，局部治疗包括手术和放射治疗(放疗)，作用局限。 NSCLC多采取以手术为主的综合治疗。SCLC多采取以化疗放疗为主的综合治疗,（一）肺癌的外科治疗,1、手术适应症：为、期及部分a期（T3N1M0）NSCLC。 对SCLC己打破了以往认为不适于手术治疗的观点，期SCLC先行手术切除已得到国内外共识，期SCLC术前化疗的观点有所不同，仍于研究中，而对期别较晚的期SCLC应以化疗为主、为先，如化疗成功，病员年龄较轻、全身情况良好，可继以手术治疗。 2、手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管或/血管成型肺切除术。肺癌的手原则是最大限度切除肿瘤、最大限度保留正常肺组织。3、手术禁忌症：胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。广泛肺门、纵隔淋巴结转移。胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。,（二）肺癌的放射治疗,主要治疗对象为期肺癌和缓解期病员的症状，包括骨、脑转移等减症治疗，达到改善生活质量、延长生命的作用。1、根治性放射治疗：以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结、使患者恢复健康为目的的放射治疗。主要针对因医学原因不能手术早期非小细胞肺癌病人的放射治疗。2007年版中国肺癌临床指南：“在一些早期肺癌，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例，放射治疗可作为一种根治性手段。不宜或不愿手术治疗的期肺癌，推荐单行的放射治疗。” 2、姑息性放射治疗：是以抑制肿瘤生长、减轻痛苦、改善生活质量为目的的放射治疗。主要适用于有上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。3、综合性放射治疗：分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。,（三）肺癌的化学药物治疗,肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗。肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌二类。1、小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗高度敏感，有可能用化疗治愈。标准化疗方案： CAV方案（环磷酰胺CTX，阿霉素ADR，长春新碱VCR）； EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂DDP）； IP方案（伊立替康Iriotecan，顺铂DDP）。,2、非小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗的敏感性不高。对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗。化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为4-6周期，首个化疗方案治疗失败后可考虑采用二、三线方案药物化疗。3、第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低。 治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：泰素（紫杉醇、Paclitaxel）、泰索帝（Docetaxel）、诺维本（Vinorelbine）、健择（Gemcitabine）和开普拓（伊立替康、Irinotecan）。,(四) 非小细胞肺癌的生物治疗 生物治疗（生物靶向治疗）：分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力和在国际上广泛受到重视的亮点。 现已在临床应用及或正在进行临床试验的分子靶向药物有：易瑞沙（Iressa、Gefitinib ）、特罗凯（Erlotinib、Tarceva ）、恩度（Endo