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慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease COPD 复旦大学附属华东医院呼吸科 1 2018GOLD COPD定义 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和 或肺泡异常引起的 最常见的呼吸道症状包括呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 这些症状可能被患者低估 COPD最常见的危险因素是吸烟 但其他环境暴露如生物燃料 空气污染起了重要作用 除了上述暴露 宿主因素也有作用 包括遗传因素 肺发育异常 衰老等 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2018 2 COPD定义更新 3 慢性阻塞性肺疾病 COPD 世界卫生组织统计 2002年全球约274万人死于COPD 居世界死亡原因第四位 至2020年 COPD将成为世界第三大死亡原因 位居世界经济负担第五位 2012年有超过300万人死于COPD 约占全球死亡人数的6 在2016年欧洲呼吸学会年会 ERS 上王辰等报告显示 我国40岁及以上人群COPD患病率达14 1 20岁以上则达8 现阶段我国COPD死亡率仍有逐年上升趋势 预计至2033年我国将有6500万人死于COPD 4 COPD要点 COPD可存在慢性支气管炎和肺气肿两个病理状态 慢性支气管炎 chronicbronchitis 是指气管炎的慢性非特异性炎症 临床上以咳 痰 喘为特征 肺气肿 emphysema 肺终末细支气管以远气腔出现异常持久扩张 并伴有肺泡壁和细支气管正常结构的破坏 而无明显的肺组织纤维化 吸烟是导致COPD的最重要环境因素 戒烟是现有可延缓COPD病情进展的最有效措施 5 危险因素 一 内因 遗传因素 1 抗胰蛋白酶缺乏 谷胱甘肽S转移酶基因 基质金属蛋白酶组织抑制物 2基因 气道高反应性植物神经功能紊乱肺脏发育 生长不良二 外因 吸烟职业性粉尘和化学物质大气污染生物燃料感染社会经济地位 6 COPD发病机理 慢阻肺的特征是慢性气流受限 由小气道疾病 阻塞性细支气管炎 和肺实质破坏 肺气肿 共同所致 两者作用因人而异 慢性炎症导致结构性变化 小气道狭窄和肺实质破坏 导致肺泡支撑损失 肺弹性回缩降低 重要的是要认识到 慢性呼吸道症状可能会先于气流受限和可能与急性呼吸事件的发展相关 慢性呼吸道症状可存在于肺功能测试正常的个体 而相当多的吸烟者没有气流受限 但存在肺气肿 气道壁增厚和气陷闭等不同程度肺部结构损害证据 COPD气流受限和临床表现的病因 病生和病理学 7 有害颗粒和气体 香烟 大气污染 职业因素 氧化应激 肺部炎症 蛋白酶 COPD病理 抗氧化 机体因素呼吸道感染其他 修复机制 抗蛋白酶 8 COPD炎症反应涉及的细胞和介质 香烟烟雾及其它刺激物 上皮细胞 CD8淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞 肺泡壁破坏 肺气肿 蛋白酶抑制剂 蛋白酶 粘液分泌物增多 慢性支气管炎 嗜中性趋化因子CXa化学因子 IL 8 LTB4 嗜中性弹力酶 MMPS 组织蛋白酶 MCP 1 9 病理 镜检肺泡壁很薄 胀大 破裂形成大泡 血液供应减少 10 病理 11 病理生理 呼气气流受限 是COPD病理生理改变的标志 肺过度充气 气体交换异常导致低氧及高碳酸血症 长期缺氧 肺循环结构重组 肺动脉高压 肺心病ChronicBronchitisEmphysema 12 病理分类 全小叶型肺气肿 小叶中央型肺气肿 13 支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张 气体易入 呼气时阻塞加重 气体难出 终末气道压力升高扩张 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 14 病理生理 早期 小气道 2mm直径 功能发生异常 大气道功能 如FEV1 最大通气量等 正常 常规肺功能检查正常进一步发展 15 病理生理 肺泡壁因受压血供减少 肺组织营养障碍支气管软骨破坏 支架作用丧失慢性气道炎症 烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它因素 如a1抗胰蛋白酶缺乏 16 通气不足小气道 大气道阻塞 通气功能下降 残气量增加 通气 血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留 通气 血流比例失调 弥散障碍出现缺氧 出现呼吸衰竭 17 临床表现 症状 慢性起病 反复发作和病程较长 COPD的特征性症状是慢性和进行性呼吸困难 咳嗽 咳痰 症状每日不同 呼吸困难 渐进 持续性和特征性运动相关 慢性咳嗽 可能是间歇性的 慢性咳痰 COPD患者常咳出痰液 体征 早期无阳性体征 并发感染时干湿啰音 并发肺气肿时有相应体征 2016年GOLD修订版指出 COPD临床症状多少与患者预后有关 所以控制症状非常重要 18 19 COPD的临床病程 呼出气流受限气体陷闭过度充气 气促 活动减退 健康相关生活质量变差 健康状况下降 COPD 致残 疾病进展 死亡 运动能力降低 急性加重 20 临床分期 急性加重期稳定期 21 实验室和其他检查 肋间隙增宽 肋骨平行 膈降低且变平 两肺透亮度增加 心影狭长 胸部影像学检查 22 实验室和其他检查 2 肺功能检查主要检查 用于诊断 程度 预后等判断 FEV1 FVC 评价气流受限指标FEV1占预计值 评价严重程度吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 FEV1占预计值 80 表示不完全可逆 其它还有RV TLC和RV TLC 23 影像学检查心电图检查 低电压 但无诊断意义血气分析 判断呼吸衰竭血常规和痰检查 24 症状 咳嗽 多痰 呼吸困难 暴露于危险因素 吸烟 职业 户内 室外污染 肺功能测定 COPD的诊断 25 26 COPD的评估 COPD的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用 COPD评估的目标是确定气流受限的水平 其影响患者的健康状况和未来事件的风险 例如加重 住院或死亡等 以便最终引导治疗 27 2011年起GOLD修订要点 COPD评估 症状 CAT评分或mMRC评分气流受限程度 使用80 50 和30 的预测值 加重风险 加重发作史 肺功能测定 加重的高危因素 合并症评估 CAT评分 COPD患者生活质量评估问卷mMRC评分 呼吸困难指数评分 最近一年加重 2次 或1次急性发作需要住院治疗 28 GOLD气流受限严重程度分级 29 症状的评估 30 症状的评估 CAT评估 31 精炼的ABCD评估工具 举例 有两个患者 均FEV1 30 预计值 CAT分数为18 其中一个患者在过去一年没有加剧 而另一个在过去一年有三次加剧 两者在先前的分类方案中均将被标记为GOLDD组 但按新的方法分组 过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLDD组 没有加重的患者为B组 32 关注COPD合并症 COPD患者常合并 并增加以下疾病的风险 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌 是轻型COPD最常见死因支气管扩张 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 这些并发症可能影响死亡率和住院率 并应按照常规适当处理 33 常见并发症 自发性气胸 有时不易诊断慢性呼吸衰竭 肺部感染为常见诱因慢性肺心病 34 毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加 肺动脉压力增加 右心负荷增加 右室肥厚 右室衰竭 35 鉴别诊断 支气管哮喘 可逆 36 支气管扩张症 轻症易混淆肺结核 影像学与痰菌检查肺癌 痰中带血时其它原因所致肺气肿 如代偿性 老年性肺气肿 37 COPD治疗目的 COPD治疗目的 缓解症状提高活动耐受性改善健康状况预防疾病进展预防和治疗COPD急性加重减少致残率 38 依据联合评估分类的治疗原则 联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础 所有患者均须戒烟 并推荐进行锻炼 根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种 A D类患者均可接受肺康复训练 39 COPD的药物治疗原则 以改善症状和提高生活质量为目标根据疾病的严重程度逐步增加治疗如果没有明显的副作用或病情的恶化 应该在同一水平维持长期规律治疗 药物治疗应该按照一定的顺序排列 以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 40 COPD治疗管理目标 缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况 短期 GOLD2009 长期 预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率 更好地生活延长寿命 41 COPD表型更利于治疗选择 COPD表型指单一或多个疾病的联合特征 用以阐明COPD患者间的差异 如临床预后的差异 症状 急性加重 治疗反应 疾病进展速度和死亡 COPD表型从临床角度将患者区分为不同亚组 提供预后信息 更利于治疗方法的选择 COPD是多种表型复合的疾病 可以慢性气道炎症反应为主要表现 也可以肺气肿为主要表现 COPD严重程度评估和疾病进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析 42 治疗方案 关键点 戒烟有可能是影响COPD的最有效方法 卫生保健者应该鼓励吸烟的患者戒烟 即使是短暂的 3分钟 辅导 促使吸烟者在戒烟吸烟戒烟结果5 10 的增长率 尼古丁替代疗法 尼古丁口香糖 吸入剂 鼻喷雾剂 透皮贴剂 舌下含片或锭剂 以及与药物伐尼克兰 安非他酮 去甲替林与安慰剂相比 有效的提高长期吸烟戒烟成功率 所有COPD患者可从规律的体锻中受益 并应多次鼓励保持活动积极性 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 43 COPD要点 COPD稳定期综合治疗措施包括以戒烟宣教为重点的教育和管理 应用支气管扩张剂 祛痰药和吸入糖皮质激素等药物 长期家庭氧疗 康复治疗以及流感疫苗接种等 可按病情轻重进行分级治疗 COPD急性加重期患者的综合治疗措施包括控制性氧疗 应用抗生素 支气管舒张剂 祛痰药和静脉或口服糖皮质激素等药物 机械通气 维持内环境稳定 加强营养支持 处理并发症等 继发于COPD的肺心病 其失代偿期治疗重点在于控制COPD急性加重和呼吸衰竭 直接针对右心功能衰竭的药物其疗效有限 44 稳定期治疗方案 教育和劝导患者戒烟 或脱离污染环境药物 支气管扩张药 祛痰药等长期家庭氧疗 LTOT 综合康复 体锻 营养 心理等治疗 45 2018年GOLD推荐稳定期用药更新 指南针对新的ABCD分组模式 对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新 用药方案更加个体化 包括升级和降级的药物治疗等 46 COPD稳定期非药物治疗 47 2018年GOLD推荐稳定期COPD的其他治疗 严重静息慢性低氧血症的患者 长期氧疗可改善生存 有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者 长期非侵入性通气可降低死亡率以及预防再入院 48 常用ICS每天剂量和互换关系 49 慢性阻塞性肺病常并存其他疾病 合并症 对预后产生显著影响 一般来说 合并症的存在不应改变慢性阻塞性肺病的治疗 同时合并症也应给予相应治疗 COPD患者合并症的管理 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 50 COPD急性加重期的治疗 定义 COPD急性加重是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 诊断 唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现 呼吸困难 咳嗽 多痰 这些变化超出正常的日间变异 COPD急性加重的治疗目标 减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生 51 急性加重期药物治疗 包括三大类 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 单一吸入短效 2 激动剂 或短效 2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入 在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂 这些药物可改善症状和FEV1 使用MDI和雾化吸入没有区别 但后者更适合于较重的患者 长效支气管扩张剂 合并 不合并吸入糖皮质激素的效果不确定 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者 副作用较常见 52 全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间 改进肺功能和PaO2 并降低早期复发的危险性 减少治疗失败的概率和缩短住院时间 糖皮质激素 可改善肺功能和低氧血症 降低早期复发和治疗失败的风险 缩短住院时间 推荐口服泼尼松30 40mg d 使用5 7天 也可选用雾化吸入布地奈德 抗菌药物 在急性加重具有三个症状 即 呼吸困难 痰量增加 脓性痰时推荐使用 仅有2个症状其中一个是脓性痰时也推荐使用 病情危重需要机械通气者也推荐使用 53 抗菌药物类型 根据当地细菌耐药情况选择 推荐治疗疗程为5 7天 氧疗 急性加重的重要治疗 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88 92 无创通气 可改善呼吸性酸中毒 降低呼吸频率和呼吸困难程度 缩短住院时间 减少死亡和插管 其他治疗 维持液体平衡 特别注意利尿剂的使用 抗凝 治疗合并症 改善营养状况 积极戒烟 54 症状强度明显增加严重的与慢性阻塞性肺病相关的表现新的体征急性加重期对初步治疗疗效不佳存在严重的合并症频繁急性加重老年没有足够的家庭支持 病情加重管理 入院指标 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDi