医保应知应会

主讲人：周如燕,医保政策应知应会,重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院,仁心仁术 厚德济生,2015-11-03,一、城镇职工医保政策,（一）职工医保住院实际报销费用计算方法：,职工医保住院患者在我院住院第一次起付线为440元，同一职工医保患者在我院一年内多次住院，住院起付线每次递减10%，最低不低于260元起付线。 凡取得特殊病种证的参保人员，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。,（一）职工医保住院实际报销费用计算方法：,一、城镇职工医保政策,1.职工医疗保险报销支付方式分为统筹基金和大病补充医疗保险支付。 2. 统筹基金支付：指一年内报销费用在3.7万元以内的部分，由区医保中心统一支付。统筹基金支付住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费最高限额为3.7万元/人年。,一、城镇职工医保政策,（二）职工医疗保险报销支付方式及最高支付限额：,3. 大额补充医疗保险支付：指一年内报销费用在3.7万元以上53.7万元以下的部分，由商业保险支付。大病补充医疗保险最高支付限额为50万元/人年，符合大额补充医疗保险报销范围的医疗费用按100%报销。,一、城镇职工医保政策,（二）职工医疗保险报销支付方式及最高支付限额：,一、医保病人住院实际报销费用计算方法,（二）、城乡居民医保住院实际报销费用计算方法：,一、医保病人住院实际报销费用计算方法,（二）、城乡居民医保相关政策：,1、居民医保患者在我院住院起付线为300元，一档统筹基金最高支付限额为8万元/人，二档最高支付限额为12万元/人，未成年参保患者住院报销比例在同档成年参保患者基础上提高5个百分点。2.居民医保大额一年每人最高报20万元。,一、医保病人住院实际报销费用计算方法,（二）、城乡居民医保相关政策：,2、我区居民医保个人缴费标准：,三、医保病人出院带药制度,四、医保病人出院带药制度,（一）医保住院病人使用贵重药品、特殊检查、特殊治疗及高质耗材时，单项检查及单项治疗在1000元及以上；单项材料费在1000元及以上；药品及血液制品单价在100元以上。同时，审批单必须附在病历中备查。,五、其他医保政策,（二）乙类药品发生的费用单独计算，乙类药品由个人先支付10%后，再按医院级别的报销比例进行报销。特殊检查（如CT、MRI） 、特殊治疗发生的费用单独计算，特殊检查、特殊治疗由个人先支付20%后，再按医院级别的报销比例进行报销。（三）科室在制定参保患者治疗方案时使用的自费诊疗项目、药品、材料和超医保最高限价材料、床位等必须先告知病人或家属并签字同意后方可使用。,五、其他医保政策,重庆市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、离休人员、残军、工伤、与我院有签约合同单位的病人、抢救和三无病人均实行医疗费用垫付制度，均是“先诊疗，后结算”的人群。,六、“先诊疗，后结算”,（一）适用范围：,1、门诊医保病人： 医保普通病人到门诊就诊刷医保卡的费用全部由医院垫付按月到区社保局清算，患者不需交现金；特病病人在门诊就诊只需交自己自付部分。,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,2、住院医保病人： 持接诊医生开具的住院证、患者的社保卡和身份证复印件或户口本复印件到入院处交住院预交款（1000元-3000元）先办理住院手续，住院期间的费用由医院垫付医保报销部分，待出院时根据医保政策系统自动结算，抵扣住院预交款后患者只需缴纳个人自付部分，其余住院费用由医院全部垫付后再与区社保局按月清算。,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,2、住院医保病人： 持接诊医生开具的住院证、患者的社保卡和身份证复印件或户口本复印件到入院处交住院预交款（1000元-3000元）先办理住院手续，住院期间的费用由医院垫付医保报销部分，待出院时根据医保政策系统自动结算，抵扣住院预交款后患者只需缴纳个人自付部分，其余住院费用由医院全部垫付后再与区社保局按月清算。,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,3、綦江区离休干部住院： 持接诊医生开具的住院证、患者的离休证和身份证复印件到入院处不需交任何费用直接办理住院手续，待出院时结清自费部分，医院再与区社保局按月清算。,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,3.工伤病人：,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,2、与我院签订服务协议的工伤参保患者：,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,4.患者欠费解锁绿色通道（正常上班时间）：,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,4.患者欠费解锁绿色通道（节假日及急诊病人）：,六、“先诊疗，后结算”,（二）采取的措施：,1.药学部制定了重庆市綦江区人民医院国家基本药物优先使用规定和具体措施及监督考评机制，将基药比和药占比分解到临床科室，每月进行考核，2