ICU气道管理

人工气道的管理,z重症医学科,教学目标,掌握人工气道的定义掌握人工气道的目的了解人工气道的类型掌握人工气道的护理,人工气道 是指将一导管经口/鼻或气管切开插 入气管内建立的气体通道。 目 的 纠正患者缺氧状态 改善通气功能 有效地清除呼吸道分泌物 连接呼吸机监测呼吸力学参数,人工气道的建立,条件： 当自然气道不再行使其正常功能时 指针： 气道受损 需要进行气道保护 呼吸衰竭,人工气道的分类,分类：,气管切开,气管插管,鼻咽通气道,口咽通气道,气管内气道,咽部气道,口咽部气道,作用：防止舌后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌 头，吸痰，无创通气。,鼻咽部气道,由鼻孔置入咽部的人工气道作用：保护上气道，以防止被松弛的舌头所阻塞，减少吸痰对鼻粘膜的损伤。适用于清醒的病人。,气管插管,将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管。作用：这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。,气管导管的深度及导管内径选择,口插管内端到门齿的距离（CM）男性：22-24；内径7.5-8.5mm女性：21-23；内径7.0-8.0mm儿童：2岁（年龄/2+12，或体重（KG）/5+12) （内径 （年龄/4）+4mm)小儿：2岁（一般插入12cm） 1岁（插入深度小于12cm）,气管插管,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,X线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,Murphy eye,气管插管固定,胶布固定法,绳带固定法,弹力胶带固定法,支架固定法,检查气管插管位置的方法,听诊 听诊胸部和上腹部，来确定插管在气管 内还是在食道内。观察 若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管 内；若气管插管内有冷凝湿化气，证明 插管位于气管内。胸片 插管尖端应位于隆突之上23cm 金标准。,环境管理 有条件：将患者置于有空气净化设施病房 无条件：将患者安置在单人房间 保持病室温度在 2224 ，相对湿度5070 % 定时开窗通风，限制探视与陪护 进入病室应戴口罩，有上呼吸道感染者避免入内,人工气道的管理,人工气道气囊的管理,气囊的作用 机械通气时，保证潮气量防止口腔分泌物及胃内容物误吸协助气管导管的固定,1、气囊压力监测：每日监测2、气囊充气量： 25-30mmHg为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV) 最小漏气技术(MLT）,人工气道导管的气囊管理,最小闭合容量技术（MOV）,定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。优点：1.不易发生误吸。2.不影响潮气量。3.有助于气道内导管的固定。缺点：比MLT易发生气道损伤。,最小漏气技术(MLT),定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。优点：减少潜在气道损伤（与MOV相比）。缺点：1.易发生误吸。2.对潮气量有影响。3.导管移位。4.气囊上气管黏膜干燥。,人工气道的温湿化,正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。,温湿化方法及装置,湿化器（加热、非加热) 雾化加湿给药 气管内持续滴注 温湿交换过滤器(人工鼻）,吸痰的指征,病人咳嗽或者有呼吸窘感气道压力上升，呼吸机高压报警。血氧分压或者血氧饱和度下降。听诊气道或胸腔有痰鸣音时。,选择合适型号的吸痰管,吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。 气管插管 - 吸痰管 7mm - 10FR 7.5mm - 12FR 8mm - 14FR 8.5mm - 14FR 9mm - 16FR 0.33mm 1FR,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态吸痰次数、痰量及性质患者的主观感受有无气道内出血的表现,痰液粘稠度的判别标准,度 （稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后， 吸引器连接管内壁上无痰液滞留度（中度粘痰) 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸引器连接管内滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸引器连接管内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲洗。,呼吸机相关性肺炎 Ventilator-associated pneumonia VAP,12/25/2017,25,呼吸机相关肺炎VAP定义,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,VAP的预防,1.床头抬高30-45，防止胃内容物返流。2.加强口腔护理，每日2-3次。3.鼓励早期下床活动。4.严格掌握气管插管或切开适应症，优先考虑无创通气。5.按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，遵循手卫生原则。6.定期作声门下分泌物引流。7.呼吸机螺纹管有明显分泌物污染时应及时更换，及时倾倒呼吸机冷凝水。8.减少或尽早停用预防应激性溃疡的药物，如抑酸剂。9.每天评估是否可以撤机或拔管，今早拔管，减少插管天数。,常见参数的设置,f 1218次/分 vt 68ml/kg I:E 1:1.52.0 Fio2 50%PEEP 15cmH2o,机械通气的检测,监护仪：HR BP RR SPO2 主观感觉呼吸机：监护面板上实际Vt、f 、Paw、分钟通气量