炎炎夏,口服首选,规范化治疗癌痛

夏忠军教授,中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科副主任，血液学肿瘤学硕士，肿瘤学博士广东省抗癌协会康复与姑息专业委员会副主任委员广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委从事血液肿瘤化学治疗近20年，目前主要从事淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病及肺癌等恶性肿瘤的化疗以及靶向治疗，对癌性疼痛等姑息治疗颇有造诣。承担完成广东省科委及中山大学学士课题科研项目教学8项，科研发表科研协和通过论文40余篇 获广东省科技成果奖2项。,炎炎夏日，规范化治疗癌痛,中山大学附属肿瘤医院夏忠军,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化治疗示范病房项目炎炎夏日，如何将癌痛规范化治疗坚持到底？,3,疼痛是一种常见和可治的癌症症状, 25-30% 经历剧烈疼痛,Stage of cancer,Pargeon et al. Pain Symptom Manage 1999;18:358-368.,癌痛治疗不足的普遍性,26份综述 1中国，法国，德国，希腊，印度，以色列，意大利，日本，韩国，南非，台湾，荷兰，英国，美国43的癌症患者的疼痛没有得到足够治疗11个月后并无改善 2,1. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G (2008). Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Annals of Oncology, 19, 1985-1991Fisch MJ, Lee J-W, Weiss M, Wagner LI, Chang VT, Cella D, Manola JB, McCaskill-Stevens W, Mendoza TR, Cleeland CS (2012) Prospective, Observational Study of Pain and Analgesic Prescribing in Medical Oncology Outpatients with Breast, Colorectal, Lung or Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology, 30(16),癌痛治疗不足的后果,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳 生存质量下降和生存期的缩短,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,癌症疼痛治疗障碍,医生的问题 - 对疼痛的重视不够 - 治疗不规范（评估、滴定、药物选择等等）病人的问题 - 不愿报告疼痛 - 不愿接受镇痛药 - 社会交往减少,1. Breuer B, Fleishman SB, Cruciani RA, Portenoy RK (2011). Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management: A National Survey. Journal of Clinical Oncology 29(36), 4769-47752. Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PAE, van Dooren S, Stoter G, van der Rijt CCD (2009). A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them: A critical appraisal. European Journal of Cancer, 45, 1370-1380,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化治疗示范病房项目炎炎夏日，如何将癌痛规范化治疗坚持到底？,8,卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”,通过这样的项目，能真正做到从WHO三阶梯止痛到具体临床实践，使得广大癌痛患者受益。,10,GPM项目获得2012年中国临床肿瘤学年度奖,2012年全年事件卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动及首批67家“示范病房”挂牌推荐意见：“该活动在提高医护人员的癌痛诊疗水平、患者及公众对癌痛治疗的认知程度、以及麻醉性镇痛药物管理等三个方面，发挥了积极的作用，推进了癌痛规范化治疗的临床实施过程。”,2012中国临床肿瘤学年度进展评选揭晓.医学论坛报.2013.,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化治疗示范病房项目炎炎夏日，如何将癌痛规范化治疗坚持到底？,11,炎炎夏日，将规范化治疗癌痛坚持到底,口服首选快速强效镇痛积极处理不良反应,口服给药是NCCN指南推荐的阿片类药物治疗原则之一,口服羟考酮是中重度癌痛治疗的首选阿片类药物之一,口服剂型，治疗癌痛的一线首选用药,口服首选，提高规范诊疗率,2011年NCCN成人癌痛治疗指南芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。,使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题,炎炎夏日，将规范化治疗癌痛坚持到底,口服首选快速强效镇痛积极处理不良反应,患者疼痛评分快速下降，更易达成“动态评估率90%”的要求动态评估次数下降，节省医生护士时间,快速缓解疼痛，提高动态评估率,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,羟考酮缓释片起效快、滴定快,羟考酮缓释片与芬太尼贴剂药代动力学比较,羟考酮缓释片起效迅速，给药间隔时间相对较短，给药方便，剂量易调整,徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120.于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.,羟考酮对中国中-重度癌痛患者的疗效和耐受性的荟萃分析,22,研究背景及目的,吗啡、羟考酮、美沙酮、氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡，海洛因、羟甲左吗喃以及羟吗啡酮等在中国被广泛用于中-重度癌痛患者的镇痛治疗；羟考酮是吗啡的半合成衍生物。过去10年间，中国羟考酮的使用量明显增加，但尚无高质量的对照研究证实羟考酮在疗效和耐受性等方面优于吗啡以及其他镇痛药。,该项研究旨在通过对截至目前已经发表的随机、对照研究进行荟萃分析，以评估羟考酮对中国中-重度癌痛患者的疗效和耐受性。,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012 Aug;4(2):249-254.,研究方法及数据,随机对照试验的系统综述，数据来自Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM7个随机对照试验的系统性回顾，共613位中度 - 重度癌症疼痛患者根据Begg 漏斗图和Egger线性回归分析评估文献偏倚， 不存在统计学差异,24,Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254,羟考酮和其他强阿片类药物镇痛强度比较,Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254,根据干预后疼痛强度评分，羟考酮在统计学上优于其他强阿片类药物羟考酮和其他强阿片类药物在治疗与癌症相关的疼痛疗效和总有效率的统计学方面差异显著,羟考酮VS其他强阿片类药物不良反应,Wang et al. Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain: A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed. 2012; 4: 249-254,使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，恶心和便秘发生率较少,研究意义,该项荟萃分析是首个评估羟考酮和其他强效阿片类镇痛药对中国中-重度癌痛患者疗效及耐受性差异的研究该项荟萃分析的结果表明：根据疼痛强度评分表，羟考酮在统计学上优于其他的强效阿片类镇痛药;羟考酮与其他强效阿片类镇痛药在治疗癌痛方面的显效率和总有效率存在显著的统计学差异;与使用其他的强效阿片类镇痛药相比，使用羟考酮的癌痛患者恶心和便秘的不良反应更少。,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012 Aug;4(2):249-254.,研究局限性,这是一项回顾性的荟萃分析，受限于所引用文献的质量；尽管在研究之前制订了文献检索的策略，并且运用计算机和人工同时检索，但仍然有一些合适的研究可能未被纳入；尽管制订了严格的录用标准，但是由于原始数据不完整，导致某些可能合适的研究未被纳入研究范围；该领域的研究还比较少，目前的证据也很有限。因此需要大样本对照研究进一步确认该研究的结论。,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012 Aug;4(2):249-254.,炎炎夏日，将规范化治疗癌痛坚持到底,口服首选快速强效镇痛积极处理不良反应,阿片类药物不良反应防治, 不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、,尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。, 除便秘外，大多可耐受, 预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分,影响阿片类药物不良反应的因素主要包括个体差异、年龄因素、肝肾功能，药物剂量、药物相互作用等与阿片类药物种类、给药途径关系不大1.Holdsworth MT, et al. Gerontology 40:32-37, 1994. 2.Bentley JB, et al. Anesth Analg 61:968-971, 19823.Rapin CH. J Palliat Care 5:54-55, 1989. 4.Vigano A, Bruera E, Suarez-Almazor ME. Cancer 83:1244-1250, 19985.Macintyre PE, Jarvis DA. Pain 64:357-364, 1996,阿片类药物缓释制剂便秘发生率类似,在接受缓释吗啡、羟考酮和经皮芬太尼患者之间，在疼痛和便秘严重程度中未观察到有差异性,积极的预防和治疗阿片类药物相关的不良反应很有必要：可以提高患者的服药依从性，有效控制癌痛，改善患者的生存质量，减少不必要的医疗开销有研究提示，无阿片类相关的不良反应的患者较有不良反应患者的平均住院费用减少7.4%(p 0.001)，住院天数缩短10.3% (p 0.001),Oderda GM, et al. Ann Pharmacother. 2007;41(3):400-6.,p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,及时处理阿片类药物不良反应使患者更多获益,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：57例慢性中重度腰背痛患者分别给予羟考酮缓释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除了便秘外，其余