外科急腹症PPT课件.ppt

概念 是一组以急性腹痛为主要表现 起病急 进展快 常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病 狭义 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症 广义 1 概念 急腹症的共同临床特征 腹痛 呕吐 腹胀 便秘 便血 甚至休克起病急 发展快 病情重 变化多 病因复杂容易出现误诊 漏诊 错误治疗 2 1 真性内脏病2 躯体性痛 类似内脏痛 3 牵涉性痛 放射痛 腹痛的种类 3 躯体性腹痛 体干性腹痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛 内脏神经受刺激感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 腹痛的种类 4 皮肤的神经节段性分布 除第2颈神经根外 每一皮节的带状区均可有相邻的上 下位皮节的神经纤维参加 形成相互重叠掩盖现象 至少有三个以上神经后根损伤 才会出现皮节的感觉完全丧失 腹壁前区周围性皮神经分布 有下6对胸神经及髂腹下神经的前皮支 外侧区为下6对胸神经的外侧皮支 腹痛的解剖基础 5 内脏器官的神经节段性分布 植物神经传出纤维的脊髓节段性分布 交感性的来自胸部及腰上部节段 副交感性来自骶2 3 4节 内脏器官的植物性传入神经的节段性分布 感觉支配有交感神经 副交感神经及膈神经参加 1 颈8至腰3皮节 交感神经 2 骶2至骶5皮节 盆神经 副交感N 3 颈3至颈4 颈5 皮节 膈神经 副交感N 腔 腹痛的解剖基础 6 腹痛的机理 内脏痛觉取决于内脏刺激性质及脏器刺激阈 内脏刺激性质包括 强烈化学刺激 当器官发生病理充血时再受机械性刺激 内脏突然扩张或膨大 平滑肌痉挛或强烈收缩 脏器刺激阈在病理状态下降低 7 真性内脏痛 1 指消化道 或盆腔内 管壁平滑肌痉挛或强烈收缩管壁或脏器的突然扩张等的刺激所发的冲动 2 沿交感神经无髓C纤维上行 经腹腔神经丛进入脊髓后根N节 达脊髓后角 与对侧交叉达丘脑 最后丘脑达大脑皮质 3 特点 发展较慢呈弥散性痛觉 定位模糊的本体钝痛 且总觉疼痛在腹正中部 早期刺激迷走N可伴有脉缓 血压下降 血管扩张 恶心 呕吐等症状 腹痛的机理 8 躯体性痛或体壁痛 类似内脏痛 1 指牵拉腹膜或肠系膜及炎症 物理 化学性刺激所发的冲动 沿有髓A delta纤维上行 经肋间N等进入脊髓后角 第1N元 经突触达第2N元脊髓丘脑束 最后由丘脑达大脑皮层 第3N元 2 下6对胸N分布于腹前壁 也分布于膈的边缘 膈中央部经膈神经传递至第3 4至颈节引起肩 颈疼痛 躯干N引起 腹痛的机理 9 牵涉性痛 放散痛或关连痛 1 系指在某种病理情况下 身体的某局部区域可发生疼痛 但疼痛的部位往往不是有病变所在处 2 是由于疼痛部位与病变器官常为同一节段的神经纤维所分布 3 与后角传入纤维同侧的脊髓前角传出神经之间形成内脏运动反射弓 肌收缩冲动引起脊髓传入神经兴奋 内脏冲动借此反射弓达到腹壁肌引起反射性肌收缩 腹痛的机理 10 病因及分类 学科分类外科急腹症内科急腹症妇科急腹症儿科急腹症 11 内科急腹症 通常腹痛出现在其他症状之后 例如 发热 咳嗽 恶心 呕吐 腹泻等 部位不固定 程度轻或由重而轻 腹膜刺激征不明显 腹部喜按 腹式呼吸存在 常见的内科急腹症性疾病有 急性胃肠炎 心绞痛 胸膜炎 大叶性肺炎 过敏性紫癜 菌痢等 12 妇科急腹症 常与月经周期或阴道分泌物有某种关系 例如 痛经 有周期性 发生于月经来潮前或数日内 宫外孕 有停经史或停经后阴道不规则的出血 子宫附件炎 常伴有阴道分泌物增多 带臭味 黄体破裂 多发生在月经后20余天 卵泡破裂 多发生在排卵期 好发于年轻女子 卵巢囊肿蒂扭转 常在下腹部扣及包块等 13 外科急腹症 一般腹痛出现在其他症状之前 部位确定 程度较重或由轻而重 腹膜刺激征明显 腹部拒按 腹式呼吸减弱或消失 14 外科急腹症共同特点 有明显的突发性剧烈腹痛 或为持续 或为短期阵发 或为持续疼痛基础上的阵发性加剧 但极少表现有较长的完全无痛间歇期 有固定的特有压痛点 如急性阑尾炎在右下腹 急性胆囊炎在右上腹 溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹 急性胰腺炎在左上腹 而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点 压痛点和自诉腹痛部位相一致 且有明显的腹肌紧张 以上三者的强度 随着时间的推移 而愈来愈明显 强度持续上升 患者仰平卧在床上 不敢翻身 不思挪动以免腹痛加剧 15 外科急腹症共同特点 拒按 腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝 而痉挛性腹痛者 则常用拳头紧压疼痛点处 以求缓解 用局部热敷 热水袋 一般止痛药 解痉剂 阿托品 普鲁本辛 都无效 这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛 外科急腹症以腹痛为主症开始 且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程 而内科腹痛 特别是反射性的 常以其它症状为主症 如肺炎先有呼吸道症状 伤寒有持续高热 痢疾有脓血便腹泻 而且这些症状在整个病程中占主要地位 腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意 从整个病程来讲 则非主症 16 外科急腹症病因及分类 炎症性病变穿孔性病变梗阻性病变出血性病变损伤性病变引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 非真性急腹症 17 系指腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症 如 化脓性性阑尾炎 腹膜炎 胆囊炎 胆管炎输卵管炎等 急性坏死性胰腺炎 肠炎 节段性小肠炎 病毒性肠系膜淋巴结炎等 炎症性腹部急症 18 穿孔性腹部急症 系指非损伤性引起各种病理改变的腹腔内 盆腔内或腹膜后的某脏器的病理性破裂或穿孔 如 胃 十二指肠溃疡穿孔 自发性膀胱破裂 子宫及卵巢破裂等 现为突发性剧痛 急性腹膜炎或内出血性休克 19 梗阻性腹部急症 各种因素引起的胃肠道 胆道 阑尾 输尿管等空腔脏器的梗阻 绞窄 肠梗阻 胆囊 输尿管结石等 表现为腹绞痛和放散痛 同时伴有梗阻症状 20 先天或后天发育异常 扭转的脏器有的为空腔脏器如 胃 肠 胆囊扭转 实质性脏器如脾 睾丸扭转等 表现为剧烈绞痛 休克 重度腹膜炎体征 扭转性腹部急症 21 各种致病因素引起的食管下端 胃十二指肠 小肠 大肠及胆管的大出血 即上下消化道出血 尚有一部份属于腹腔内实质性脏器自发性或病理性破裂 及腹腔内动脉瘤破裂等 表现为腹腔内出血及休克 出血性腹部急症 22 肠系膜血管栓塞 卵巢囊肿蒂扭转等 常突然剧烈腹痛伴休克 局部压痛 早期无肌紧 但当器官缺血坏死继发腹膜炎后 腹膜炎征才明显 器官缺血性腹部急症 23 指锐性或钝性损伤造成胃 肠 肝 胆囊 胰腺 啤 肾 膀胱的损伤 如 肾破裂常有大量血尿及肾周围血肿 后腹膜亦同时破裂 混尿液的血流入腹腔 致腹膜炎 胃破裂 肠破裂胰腺损伤等 损伤性腹部急症 24 腹痛的部位 一般说来 腹痛部位 即器官病变所在的部位 但在急性阑尾炎早期 可在上腹或脐周 肠系膜病变尚可在腰背部痛 右上腹部 肝 胆 胰头 十二指肠 结肠肝曲 膈下脓肿 右下叶肺炎 中上腹部 贲门 膈疝 胃 胰 肝左叶 胆总管 横结肠 早期阑尾炎 心绞痛 心梗 心包炎 糖尿病 酸中毒 急腹症的临床特点 25 左上腹部 胰尾 结肠脾曲 脾 左肾结石 右下腹部 阑尾 回肓肠 肠系膜淋巴结炎 异位妊娠破裂 输卵管炎 卵巢囊肿扭转 输尿管结石 左下腹部 降结肠 乙状结肠 异位妊娠破裂 输尿管结石 脐周围部 小肠 早期阑尾炎 代谢紊乱 各种胃肠毒素引起 急腹症的临床特点 26 腹痛性质 阵发性腹痛 肠 胆 肾绞痛 为空腔脏器的平滑肌痉挛 持续性腹痛 炎症 血障 出血及肿瘤侵犯等 为脏器进行性病理损害 刀割样腹痛 化学性 如穿孔 胰出血坏死等 钻顶样腹痛 胆道 胰管蛔虫 急腹症的临床特点 27 腹痛放射 如心绞痛时 胸部及左臂内侧向下痛 胃痛时在两肩胛之间痛 肾结石牵涉到腹股沟部或睾丸 大腿内侧 腹痛强度 与刺激物强度 病理性质及病人的敏感性有关 如穿孔 平滑肌痉挛 炎症等 急腹症的临床特点 28 腹痛与其他症状之间的关系 内科痛先发热 后腹痛或伴腹泻 多喜按外科痛多先腹痛 后发热或恶心 呕吐 多拒按压外科指征疼痛先于呕吐内科指征呕吐先于疼痛 胆胰疾病则呕吐后疼痛不缓解 妇科指征 停经1 2月 腹痛应考虑宫外孕破裂 两次月经之间出现腹痛 应考虑卵巢滤泡破裂 急腹症的临床特点 29 详细询问病史 全面 耐心 客观 真实性周密的临床检查 1 注意观察病人的全身状态的各种表情2 检查腹部令病人平卧 观察腹部有无呼吸受限 与腹痛程度成正比 有无肠型蠕动及局限性不对称性肿块3 触诊动作轻柔 先由左小腹开始 逐渐移向病处 并由浅入深分层触诊 急腹症的诊断方法 30 急腹症的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 急腹症的诊断方法 31 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求 对病人热情 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 诊断方法及要点 32 内容 一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 主诉和现病史 既往史 个人史 婚姻 生育 月经史 家族史而重点是腹痛 诊断方法及要点 33 体格检查是诊断 思维的客观依据腹部检查基本要求 a 标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧b 充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线c 检查顺序 视 触 叩 听 肛 殖 量 穿 诊断方法及要点 34 视诊腹部呼吸运动 腹壁 皮肤 手术疤痕 静脉曲张腹部外形 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型 腹股沟 外生殖器 会阴 诊断方法及要点 35 叩诊 腹胀性质 气 液 实性腹水 少量 移动性浊音 1000ml左右 大量 蛙状腹肝 脾 肾膀胱肿块 诊断方法及要点 36 听诊肠鸣音 原则 四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准 不少于1分钟 诊断方法及要点 37 肛 殖 量 穿 检查 无需特殊器械 首诊医生可以独立完成 对提高确诊 减少误诊 漏诊有很大帮助 肛 肛门指检 肛镜检查殖 生殖及阴道检查量 量诊 量肝 脾大小 腹围大小穿 腹腔穿刺及灌洗术 诊断方法及要点 38 诊断性腹腔穿刺及灌洗 是急腹症外科尤其是消化道外科的一项重要诊断手段 其操作简单 安全 阳性率达90 以上 实用价值较大 诊断方法及要点 39 A 适应位 急性腹膜炎尤其是胃十二指肠 空回肠等空腔脏器穿孔 疑为绞窄性肠梗阻 腹部闭合性损伤时 判断有无腹腔内脏器损伤及何类脏器损伤 帮助鉴别腹腔内积液 如漏出液 渗出液和血性液等的性质 急件腹痛病因未明确 且伴有休克 急性贫血 腹膜刺激征 腹腔积液等情况之一者 诊断方法及要点 40 禁忌证 腹腔内肿瘤 尤其是腹内动脉瘤 肠管高度胀气或粘连者 腹部手术瘢痕处或明显肠形处禁止穿刺 诊断方法及要点 41 穿刺部位 双侧脐与髂前上棘连线的中外1 3交界处 双侧下腹部腹直肌外缘平脐处 脐与耻骨连线中点 脐部水平线与腋前线交叉处 穿刺结果阴性 如疑为上腹腔病变或损伤时 可在上腹部肋弓下腹直肌外侧穿刺 诊断方法及要点 42 实验室及等辅助检查 1 全血细胞计数与白细胞分类计数和尿常规 2 血 尿淀粉酶 生化检查 电解质 血糖 血尿素氮和肌酐 3 40岁以上要做心电图 4 女性患者要做妊娠试验 HCG5 必要时输血或手术者 ABO型 凝血指标检查 实验室及等辅助检查 43 腹部X光平片 肠梗阻 肠套叠 腹部肿块 肾结石 胆囊疾病 主动脉瘤 腹部手术或肿瘤的既往史 或严重或一般的腹部疼痛均有很高阳性率 相反 非消化性溃疡或呕吐 疼痛超过一周 绞窄性腹壁隆起 或其他有明显剖腹指征 拍腹平片没有多少用 腹平片应包括仰卧位 或加直立位 左侧卧位 如不能站立 或全部 仰卧位最能提供信息 直立位适合于 1 与肠梗阻有关的气液平面 2 膈下气体 实验室及等辅助检查 44 直立胸部片 对探测腹腔内游离气体是最敏感的 也能证明肺底部肺炎 食管破裂 偏侧膈抬高 膈下气液平面或胸腔积液和气胸 直立位腹平片 在依据气液平面为唯一标准作为对麻痹性或机器性肠梗阻的诊断时 一定要见到两个以上气液平面和扩张小肠环 实验室及等辅助检查 45 B型超声 对肝 胆 胰及腹腔内积液或脓肿的诊断 具有无创性 阳性率高 对内科黄疸有良好分辨力 对肾结石 盆腔肿块 宫外孕和卵巢囊肿等有较大的诊断价值 纤维内镜 对于鉴别上消化道出血具有决定性作用 对于诊断下消化道出血的病变尤其在结肠范围内占有重要地位 实验室及等辅助检查 46 普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床 并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 诊断方法及要点 47 思维开阔广泛联系 关联知识要广泛 涉及到内 外 妇 儿各科 加以鉴别 留诊观察 诊断实在难以肯定时 应留诊观察 经一段时间观察 往往症状和体征由不典型而转变为典型 因而及时确诊 急腹症诊断困难时应对策略 48 以分类法和排除法为出发点 首先警惕排除危重型急腹症 如 重症胰腺炎 重症胆管炎 腹腔内大出血 腹主动脉瘤破裂 全小肠扭转等 多考虑常见病 再分析其他少见急腹症 包括非真性急腹症 充分认识动态观察和留观随访的重要意义 急腹症诊断困难时应对策略 49 基本原则 全身支持疗法控制感染防治休克 急腹症的治疗原则 50 诊断不明的处理