局部进展期直肠癌患者的诊断与治疗PPT课件.ppt

局部进展期直肠癌患者的诊断与治疗 常旭常熟市第五人民医院普外科 患者 女性 51岁 干部因 大便习惯改变伴间断性便血6月 入院患者6月前起无明显诱因下出现大便习惯改变 排便困难 大便次数1 5次 日 大便变细 间断出现便血 无脓液及粘液 同时伴肛门下坠感及肛门疼痛 无腹痛 食欲减退 体重无下降外院结肠镜发现直肠癌既往体健 否认家族肿瘤病史 无心血管疾病及糖尿病等疾病否认肿瘤家族史查体 KPS90分 轻度贫血貌 浅表淋巴结未及 腹平软 肝脾肋下未扪及 全腹无压痛 反跳痛 未触及包块 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 5次 分 病例介绍 2 如何对直肠癌患者进行准确的临床分期 还需要进行哪些检查 3 直肠癌术前准确分期的意义 价值 直肠癌患者最初的诊断检查可以提供肿瘤术前临床分期的重要信息 NCCNrectalcancerguideline2017V1 4 ESMO指南推荐的直肠癌诊断性检查 AnnalsofOncology2013 24 suppl6 vi64 vi72 MRI 核磁共振成像 ERUS 直肠内超声 CT 计算机断层扫描 US 超声 MDT 多学科团队 括号内的方法欠佳 5 直肠指检与肠镜检查可以明确肿瘤部位 NCCNrectalcancerguideline2017V1 6 影像学检查在直肠癌术前分期评中的应用 专家组推荐将直肠腔内超声 直肠内或盆腔MRI以及胸腹盆腔CT扫描作为直肠癌术前分期评价的检查手段 提供肿瘤严重程度及是否伴有其他器官转移的额外信息 对直肠癌浸润深度和区域淋巴结进行术前评价 CT NCCNrectalcancerguideline2017V1 7 CT MRI ERUS可准确评价区域淋巴结 荟萃分析 CT和MRI可以评估髂血管旁 肠系膜或腹膜后淋巴结的状况 BipatS etal Radiology2004 232 773 783 术前CT扫描可提供肿瘤严重程度以及是否伴有其他器官转移的额外信息内镜超声和MRI均具有相似的高敏感性内镜超声对评价肿瘤局部浸润的特异性要高于MRI 8 诊断性检查结果 腹部及胸部CT 纤维结肠镜 直肠指诊 超声肠镜 肿瘤标志物 距肛缘5cm处直肠左侧壁可触及肿块 质硬 边界不清 活动度差 指套无血迹 距肛缘5cm溃疡隆起型病灶 病理示中分化腺癌 距肛缘5cm见左侧壁一菜花样结节隆起 周围可见数枚8 10mm淋巴结 除外同时性肝肺转移 CEA3 17ng mL 9 盆腔增强MRI 直肠肠壁不规则环形增厚 肠腔狭窄 肠周脂肪间隙条索影增多 见散在小结节 直径最大约8mm 增强可见强化 诊断性检查结果 10 基于上述信息 该患者的临床分期为 单选 IIIa期IIIb期IIIc期 互动问题1 11 直肠癌的TNM分期 第7版AJCC UICC Tis T1 T2 T3 T4a T4b 12 直肠癌的TNM分期 第7版AJCC UICC ColonandRectumAJCCCancerStagingManual 7thedition 13 TNM分期 预后组别 ColonandRectumAJCCCancerStagingManual 7thedition 14 患者的术前诊断和临床分期 直肠中分化腺癌 cT3N1 2M0 IIIa b期 15 如何制定局部进展期直肠癌患者的治疗计划 16 局部进展期直肠癌 LARC 指II III期直肠癌 T3或N M0 手术后局部复发率高直肠与盆腔结构和脏器间间隙太小部分直肠无浆膜包裹手术难以获得足够环切缘 CRM 局部进展期直肠癌 LARC 的临床特点 NCCNrectalcancerguideline2017V1 17 局部进展期直肠癌的治疗目标 缩小肿瘤提高根治性手术的可能性降低环周切缘阳性的风险提高局部控制率防止术后复发 18 直肠癌治疗的挑战 达到根治又不能影响患者的生活质量 NCCNrectalcancerguideline2017V1 19 局部晚期直肠癌的个体化治疗 治疗原则 肿瘤控制与生活质量并重 20 多学科诊疗意见 评估患者为cT3N1 2M0 属于局部进展期直肠癌拟行术前同步放化疗 以期能获得根治性手术机会降低环周切缘阳性风险提高局部控制率防止术后复发 21 术前同期放化疗的技术细节 放疗的照射区域及剂量 放疗的多野照射区域应包括肿瘤或瘤床以及2 5cm的安全边缘 骶前淋巴结和髂内淋巴结累及前壁的T4直肠癌 其放疗野还应包含髂外淋巴结在内而侵犯远端肛管的直肠癌放疗野则还要包括腹股沟淋巴结 传统推荐的放疗剂量是盆腔照射45 50Gy 25 28次3或4个照射野鼓励采用改变体位或其他技术来最大程度减少小肠的照射 放疗的剂量 放疗的靶区 NCCNrectalcancerguideline2017V1 22 新辅助治疗前 新辅助治疗后 新辅助治疗后的疗效评价 MRI治疗前后对比 直肠中下段见溃疡性病变 局部肠壁近环周增厚较前减轻 最厚处原约1 5cm 现约1 2cm病变穿透肌层 周围直肠系膜脂肪内仍见条索状影 较前减轻直肠内括约肌及肛提肌未见确切受累直肠周围系膜内 直肠上动脉走行区及髂血管旁多发淋巴结较前缩小 较大者仍3mm 2mm 23 复查胸腹CT 放化疗间期未发现远处转移CEA降至2 04ng mL放疗后分期cT3N0 1M0疗效评价为PR 新辅助治疗后的疗效评价 24 基于上述信息 该患者下一步的治疗方案为 单选 放化疗结束2周后经腹行直肠前切术放化疗结束6周后腹腔镜下行直肠前切术放化疗结束6周后经腹行直肠前切术 互动问题2 25 如何选择手术的时机 采用何种手术方式更合适 26 术前治疗 手术治疗以及术后辅助化疗之间的协调是很重要的对施行术前放化疗的直肠癌患者 专家组建议术前为期5周半的放化疗全部结束后等待5 12周的间歇期再行手术治疗 以便患者能从术前放化疗毒性中恢复 放化疗后的手术时机选择 NCCNrectalcancerguideline2017V1 27 腹腔镜切除 经腹切除 指南建议局晚期直肠癌行经腹切除手术 对于未达到局部切除标准的直肠癌患者应该行经腹切除 尽量选用保留器官功能的手术 如保持括约肌功能手术方式 TME LAR APR等TME手术的目的是要根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域对于病灶位于中部或上部直肠癌 可以采取LAR切除至肿瘤下界远侧4 5cm如果肿瘤直接侵犯肛门括约肌或肛提肌 就必须性APR手术 腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据有限专家组不建议临床试验以外的腹腔镜直肠癌手术 TME 全直肠系膜切除术 LAR 低位前切除术 APR 腹会阴联合切除术 NCCNrectalcancerguideline2017V1 28 放化疗结束6周后行直肠癌低位前切术术后病理 直肠癌放疗后 溃疡性中分化腺癌 大小4cm 4cm浸润至深肌层未见脉管癌栓淋巴结见癌转移 1 13 肠系膜下淋巴结未见癌转移远近端未见癌 环周切缘阴性术后分期yT2N1M0 IIIa期 手术治疗及术后病理 29 患者是否需要接受术后辅助化疗 使用何种化疗方案为宜 30 II III期直肠癌患者的治疗方案 NCCNrectalcancerguideline2017V1CochraneDatabaseSystRev2012 3 CD004078 II III期直肠癌患者接受术后辅助化疗可显著降低疾病复发风险和死亡风险专家组推荐FOLFOX或CapeOX为II III期直肠癌患者术后化疗的首选方案 31 术后4周起 行CapeOx方案辅助化疗 奥沙利铂130mg m2qdd1卡培他滨1000mg m2Bidd1 14每3周一次 共8个周期患者术后1年内每3个月一次 2 5年每6个月一次 5年后每年一次复查 术后辅助化疗和随访 32 专家组推荐将直肠腔内超声 直肠内或盆腔MRI以