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急性肺动脉栓塞 1 急性肺动脉栓塞 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征 肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞 Pulmonarythromboembolism PTE 其血栓主要来源于深静脉的血栓形成 故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症 两者可能为一种疾病 血栓栓塞病 肺栓塞进一步发生肺出血或坏死者为肺梗死 肺动脉栓塞或称肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 2 急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位 仅次于肿瘤和心肌梗死 1 流行病学 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压 美国每年的新发肺栓塞为65万 70万人 在法国年发病率大于10万人 年龄越大发病率越高 发病率随人群老化而增加 3 急性肺动脉栓塞 我国近年重视了对肺栓塞的研究 据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11 肺栓塞占肺血管病的第一位 安贞医院资料在1984 1996年13年间共52例病人 平均每年4例 1997年则增至15例 1998及1999年分别为32例及40例 2000年增加到63例 显示临床医师的诊断意识明显提高 也说明肺栓塞在我国并非少见病 但就全国而言 肺栓塞仍然是一个高发病率 高病死率 被误诊和漏诊最重要且为最多的疾病 仍然是广大临床医师对其诊断意识急待提高的疾病 1 流行病学 4 腹部手术大关节手术外伤制动 应用肝素预防静脉血栓 肺栓塞发生率下降 肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化 肺栓塞发生率上升 5 发病率病死率误诊率漏诊率医纠率 高 各科医师亟待提高对本病的诊断意识 不经治疗的肺栓塞死亡率为20 30 经明确诊断并经治疗者死亡率降至2 8 6 急性肺动脉栓塞 2 1栓子来源 2 病因 栓子最多来源于静脉系统和右心 尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎 75 90 的血栓来源 此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症 其次为来自肺 胰腺 消化道 泌尿生殖系统和乳腺的癌栓 癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关 我国以肺癌为多 下肢长骨引起的脂肪栓 医源性的空气栓 血栓 癌栓 女性除深静脉血栓的发病率比同龄男性显著增高外 妊娠和应用避孕药也是女性的易患因素 分娩时因羊水进入子宫静脉的羊水栓是分娩时猝死的重要原因 感染性心内膜炎 脂肪栓空气栓 羊水栓感染栓 7 急性肺动脉栓塞 肺栓塞 栓子来源部位A与C下肢浅部位与深部位静脉 B盆腔静脉网 D心腔 E上肢静脉 8 急性肺动脉栓塞 2 2静脉血栓形成的危险或易患因素 2 病因 早年即提出本病发病的三个主要条件为 血流淤滞 血液高凝状态血管壁损伤 淤血 缺氧 损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因 Tapson 2000年 列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1 9 急性肺动脉栓塞 表1静脉血栓栓塞的危险因素获得性因素遗传性因素年龄 40岁抗凝血酶 活性降低过去有静脉血栓栓塞史VLeiden因子突变 激活的蛋白C拮抗 大的外科手术后凝血酶原基因 G20210A变异 创伤蛋白C缺乏髋部骨折蛋白S缺乏制动 瘫痪异常纤维蛋白原血症静脉淤滞纤溶酶原异常静脉曲张高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期 产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征 包括狼疮抗凝剂 已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素 在临床上有时很难或查不到危险因素 职业 ePE 司机 火车 长途汽车 长途坐飞机者 10 急性肺动脉栓塞 3 病理 3 1肺栓塞可单发也可多发 多发较单发性常见 右肺较左肺多见 下叶多于上叶 更多见于肋膈角附近 可以是一次性或反复多次栓塞 栓子在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关 巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处 也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道 阻塞可以是完全性或不完全性 栓子直径可达1 0 1 5cm 长者达5 50cm 肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活 可使血栓被软化 溶解及吸收 纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收 多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性肺心病 因肺栓塞猝死者 在其主要肺动脉内可见巨大卷索成圈状的血栓 如进一步仔细检查在小肺动脉内可见到已机化的 先驱性多个血栓 11 急性肺动脉栓塞 存活的病人 病理上首先表现为栓子所在处血管的滋养管扩张 12小时后血栓被一层纤维素包裹 24小时内血管中层出现水肿 扩张的滋养管旁弹力层板溶解并有中性粒细胞浸润 在24小时即可见到血栓上有内皮样细胞覆盖 在2周左右较大的血栓可完全机化 在机化过程中内皮细胞也可覆盖由于血栓干涸产生的裂隙形成迷路而相互沟通的管道 使得栓塞处动脉血流可再通 长期存在的血栓久后可钙化 较大的肺栓塞也可由于心脏及血流的机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内 12 急性肺动脉栓塞 3 2肺梗死肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗死 由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外 尚有来自支气管动脉及气管系统 故肺动脉栓塞后只不及1 3的患者发生肺梗死 在原来有肺淤血 肺水肿 感染及气道阻塞性病变时则利于肺梗死的发生 梗死处肺泡充血 出血 水肿 肺泡壁坏死 以后渐机化再纤维化 除较大梗死外一般不留疤痕 大梗死灶可留有肺不张 因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形 故常伴有血性胸膜积液 有时留有胸膜增厚及粘连 13 急性肺动脉栓塞 3 3心肺血管肺栓塞达到使肺动脉循环受阻 肺动脉压升高时 出现不同程度右室扩大 重者可出现急性肺心病 右心衰竭的病理变化 心排血量下降 加之冠状动脉痉挛 使左室严重缺血缺氧 尤其心内膜下易发生多发灶性坏死 这些左 右心室的病理改变也是易于导致临床误诊的基础 14 急性肺动脉栓塞 4 病理生理尚未完全阐明 肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发生损害 其程度决定于肺血管床受损的范围 部位 病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的情况 分别介绍如下 4 1血流动力学改变无基础心肺疾病时肺血流受阻 25 30 时肺动脉平均压即上升 血流受阻 30 50 肺动脉平均压可达30mmHg以上 肺血流受阻 50 70 出现持续性严重肺动脉高压 达85 时易猝死 近年来的研究认为肺血流受阻除机械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的作用 因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例 机械因素 15 急性肺动脉栓塞 在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩 增加了缺氧程度 又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺 进一步促使肺动脉压升高 肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致右心衰竭 右心心排量降低时影响体循环及心功能改变 出现血压下降 心动过速 冠脉灌注不足 神经反射因素 体液因素 16 急性肺动脉栓塞 由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌缺血 尤其是心内膜甚至发生坏死 以上肺循环 体循环 冠脉循环的变化相互作用 如不能及时改善 则形成恶性循环 在临床上表现为低氧血症 急性肺血管性肺源性心脏病 低血压 休克甚至猝死 也易于误诊为冠心病 17 急性肺动脉栓塞 4 2对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍 栓塞部位肺血流量减少或终止 被栓塞区有通气而无血流 使正常的肺泡通气量 肺血流量 V Q 发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换 无效通气增加 肺泡死腔增大 因神经反射因素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加 也使肺泡通气量减少 肺毛细血管血流量显著减少或终止后 损害了肺泡表面活性物质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷 临床上可表现有肺不张 同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加 大量炎症介质释放 液体渗出 致局部或弥漫性肺水肿 使通气及弥散功能进一步下降 出现严重呼吸困难及缺氧 18 急性肺动脉栓塞 血气检查有低氧血症 PaO2下降 低碳酸血症 PaCO2下降 和肺泡 动脉血氧分压 P A a O2 增大 有呼吸性碱中毒 以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于导致呼吸及心脏骤停 19 急性肺动脉栓塞 5 临床表现及类型5 1临床表现由于阻塞肺动脉的栓子大小 阻塞的面积及发病缓急的不同 其症状和体征颇不一致 可无症状 也可因严重循环障碍而猝死 最常见症状为呼吸困难 90 活动后明显 胸痛 胸膜性或心绞痛性 咯血 小量 心悸惊恐 咳嗽 出汗及晕厥甚至休克等 所以其症状已不限于过去强调的临床三主征 静脉炎 胸痛及血痰 如栓子为非血栓性则有原发病的表现 如肿瘤等 急性肺栓塞常见体征为 发热 呼吸加快 心率增加及紫绀 有时出现巩膜黄染 气管向患侧移位 肺部有哮鸣音及干湿罗音 肺血管杂音及胸膜摩擦音等 有右心负荷增加者出现颈静脉充盈 搏动 P2增强 肺动脉瓣区有收缩期喷射音 三尖瓣区返流性杂音 可出现右心第3及第4心音 奔马律 20 急性肺动脉栓塞 对肺栓塞者皆应进行双下肢检查 如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀 压痛 僵硬 色素沉着和浅静脉曲张等 5 2类型上述症状和体征均无特异性 敏感性也差 但本病又是属于一种有多种临床表现的潜在致死性疾病 且能否及时诊断和治疗直接影响其预后的疾病 故学者们从不同角度对其进行了分型 以期提高临床医师的诊断意识 5 2 1按肺栓塞的临床可诊断范围分类5 2 1 1临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断 21 急性肺动脉栓塞 5 2 1 2伴有某种临床症状的肺栓塞临床难于诊断5 2 1 3临床显性肺栓塞分为急性大块肺栓塞 原无心肺疾患者50 以上血管床血流受阻 亚大块肺栓塞 1个或多个肺节段栓塞 不伴右心及动脉压升高 肺梗死和慢性肺动脉高压四类型 也有分为巨大肺栓塞 次巨大肺栓塞 小至中等肺栓塞及肺梗死 5 2 2按时间分类分为急性和慢性肺栓塞5 2 3按临床表现分类分为猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型及不可解释的呼吸困难型 尚有分为虚脱型 胸痛型 原发病恶化型 肺炎型 休克型 心衰型 咯血型 肾衰型 腹痛型 发热型及混合型 22 急性肺动脉栓塞 5 2 4中华医学会呼吸学会 2001年 为便于临床治疗 参照国外资料将本病分为 5 2 4 1大面积肺血栓栓塞症 massivePTE 临床以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg或较基础值下降 40mmHg持续15分钟以上 但需排除新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 5 2 4 2非大面积肺血栓栓塞症 non massivePTE 不符合以上大面积者的标准 此型患者中一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现者归为次大面积肺血栓栓塞 submassivePTE 的亚型 另有慢性梗塞性肺动脉高压 其病程中可有急性加重 23 急性肺动脉栓塞 5 3辅助检查5 3 1心电图 与栓子大小有关 不一定有特异性表现 常见有窦性心动过速 在右心负荷增加时肺型P波 不完全性右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞S Q T 电轴右偏和其他右心优势改变如V4 V6呈RS型S1S2S3 肢导低电压 T 倒或TV1 V4倒 Daniel 2001 报道了用心电图评分法 见表2 与肺动脉造影对照研究 认为肺栓塞者心电图变化的评分与肺动脉收缩压呈显著正相关 肺动脉高压越严重 心电图评分越高 10分提示有严重肺动脉高压 以上心电图变化于起病后5 24小时出现 随治疗成功好转及恢复 应动态观察 且需排除其他原因所致的右心劳损或缺血表现 更需与心肌梗死图形鉴别 应作18导联心电图 24 急性肺动脉栓塞 表2肺栓塞与心电图表现的评分心电图表现得分窦性心动过速 100次 分 2分不完全性右束支传导阻滞2分完全性右束支传导阻滞3分V1 V4导联均倒置4分V1T波倒2mm2分V2T波倒2mm3分V3T波倒2mm3分S10分Q31分T3倒1分S1Q3T3加2分最大21分 25 急性肺动脉栓塞 5 3 2动脉血气 为筛选检查 可以出现低氧血症 PaO2 90mmHg可排除大面积肺动脉栓塞 低碳酸血症 PaCO2下降 及肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大 如此后二项正常有助于排除较大肺动脉栓塞 5 3 3胸片 可以正常 可能示有病变处血流减少 栓塞近端动脉增粗 有时见盘状肺不张 胸膜渗出及膈肌抬高 可有 肺炎 肺梗死表现 重症病人肺动脉段突出 心影增大 奇静脉与上腔静脉阴影增宽 总的来讲 敏感及特异性均较低 但有助于鉴别诊断 如排除气胸等 26 急性肺动脉栓塞 5 3 4超声心动图是一重要检查 尤其是血流动力学不稳定的重症急诊病人可在床边检查 对诊断及鉴别诊断均为重要首选方法 且有助于作危险分层 疗效观察和评估预后 特别对中央型肺栓塞 直接征象为显示出右心 肺动脉及其左右分支主干内有血栓 间接征象是由于右室负荷增加所致 为右室扩大 室间隔左移 左室内径变小 右室游离壁运动功能减弱 肺动脉增宽 三尖瓣返流及肺动脉压升高 必要时且病情允许可作食道超声心动图检查 能提高右心及肺动脉内血栓栓塞检出率 近半数或更多病人可从下肢血管超声检查到下肢深静脉血栓形成 27 急性肺动脉栓塞 5 3 5测定血清D 二聚体该物是交联纤维蛋白特异的降解产物 是一继发纤溶亢进指标 诊断的敏感性高 而特异性不强 手术 外伤 肿瘤 感染及心肌梗死也增加 用ELISA法测定 500 g L为阳性 而 500 g L可以排除肺栓塞 故有排除诊断价值 应作为急诊病人首选检查方法 Rodger 2001 报道稳态呼气末肺泡死腔分数 AVDSF 0 15和D 二聚体阴性两种简单的床边检查可以安全地排除肺栓塞 28 急性肺动脉栓塞 5 3 6放射性核素肺通气 灌注显象公认为安全 无创及有价值诊断方法 其结果 肺通气显象正常 而灌注呈典型缺损 高度可能为肺栓塞 病变部位既无通气 也无血流灌注 最可能是肺实质性病变 不能诊断肺栓塞 除外肺梗死 肺通气显象扫描异常 灌注无缺损 为肺实质性疾病 肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞 可同时做下肢深静脉血栓显象检查 29 急性肺动脉栓塞 5 3 7CT及MRI 造影增强CT 增强螺旋CT和电子束CT可见到肺段以上肺动脉内的栓子 可直接显示肺段血管 血栓部位 形态等 如为完全阻塞其远端血管不显影 MRI成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较好 但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于MRI CTA5 3 8肺动脉造影是最直接 可靠方法 为金标准 能直接见到血管腔内的充盈缺损 肺动脉分支阻塞 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟等 但为创伤性检查 有0 01 0 5 死亡率 尤其重症患者难以承受 故单纯作为诊断实际应用不多 30 急性肺动脉栓塞 5 3 9对下肢和盆腔的深静脉检查栓子多来源于下肢 有深静脉血栓形成者约50 可发生肺栓塞 其检查既为诊断也为防治 一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm即有诊断价值 在小腿为腘静脉阻塞 在大腿为髂静脉阻塞 但多数患者的体检多属正常 放射性核素静脉造影可与肺部检查同时做 与静脉造影90 符合 血管超声多普勒检查 准确率90 常为首选方法 静脉造影 能准确显示阻塞部位 性质 程度 范围 侧枝循环的形成及静脉功能状态 但为创伤性 且可致局部症状加重及致栓子脱落 31 急性肺动脉栓塞 6 诊断及鉴别诊断首先要提高对本病诊断意识 临床上如有导致本病的基础疾病及诱因 出现不明原因的与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释的发作性呼吸困难 紫绀 休克及胸痛 无心肺疾病史突然出现明显的右心负荷过重及心衰 原来有的顽固性慢性心衰突然加重或突然发热出现黄疸甚至猝死 一些肺部感染或胸膜炎者的鉴别疾病 尤其是在常规抗生素治疗效果不好时也应疑及本病 特别是有一侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛者 都应考虑肺栓塞 32 急性肺动脉栓塞 诊断肺栓塞后应考虑患者血栓形成的危险因素及栓子来源 还需检查有无基础性疾病 如肿瘤 慢性心肺疾病等 本病需与冠脉供血不足 急性心肌梗死 急性心肌炎 急性心包炎 急性胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合征 主动脉夹层及心包填塞等鉴别 也是猝死病因之一 33 急性肺动脉栓塞 7 治疗其原则是对血流动力学不稳定者应积极溶栓治疗 可提高生存率 对血流动力学稳定者 大剂量肝素防止血栓延伸进展 也有提出 血压下降者应及时溶栓 血压正常有右心功能不全者应溶栓 虽有争议 但研究显示溶栓可改善预后 血压正常无右心功能不全只有肺动脉高压可仅抗凝 溶栓主要用于二周内的新鲜血栓栓塞且越早越好 我国学者认为可能存在血栓的动态形成过程 对溶栓的时间窗不作严格规定 因此需根据临床类型采取相应措施 在急性期 尽力使病人渡过危急期 缩小或消除深静脉血栓形成或肺栓塞 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止再发 急性肺动脉栓塞11 死于1小时内 也有统计44 在15分钟内死亡 80 死于发病后2小时内 故掌握时间至关重要 34 急性肺动脉栓塞 具体措施 7 1入监护病房 密切监测呼吸 心率 血压 静脉压 心电及血气 需要者不同方式给吸氧 但不宜气管切开 以免溶栓或抗凝过程中局部出血 开通静脉输液 胸痛重者可酌用止痛剂 应用抗生素以控制下肢血栓性静脉炎及预防肺梗塞感染 伴休克者给多巴酚丁胺3 5 10 0 g kg 分或多巴胺5 10 g kg 分 维持平均动脉压 80mmHg 心脏指数 2 5L min m2及尿量 50ml h 尽快纠正引起或促发低血压的心律失常 如有支气管痉挛可应用氨茶碱0 25g加于少量葡萄糖液内静脉滴注并酌用粘液溶解剂 已有心功能不全时可以应用强心剂 利尿剂 强调绝对卧床休息 血栓形成的部位要制动 减少不必要的搬动 保持大便通畅 35 急性肺动脉栓塞 7 2药物治疗7 2 1溶栓 可迅速溶解血栓 恢复肺组织再灌流 逆转右心衰 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率 有效率在80 以上 适应症 大块肺栓塞 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 年龄 70岁 70岁以上慎重选择 出现呼吸困难 胸闷 晕厥症状不超过3周 2周内无活动性出血及外伤史 对血压和右室运动正常者不推荐应用 绝对禁忌症 活动性内出血 2个月内的自发性颅内出血 36 急性肺动脉栓塞 相对禁忌症 10天内有大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血的血管穿刺史 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重创伤 1月内的神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期心肺复苏 血小板 100000 m3 凝血酶原活动度 50 怀孕 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等 溶栓治疗前应检查血型 血红蛋白 血小板及凝血功能 对大面积肺栓塞患者 因其对生命的威胁极大 上述绝对禁忌症应视为相对禁忌症 37 急性肺动脉栓塞 按中华医学会呼吸学分会对本病诊断与治疗指南 草案 2001年 用量 尿激酶负荷量4400IU kg 成人为25万单位 编者注 静脉注射10min 随后以2200IU kg h持续静滴12小时 也可以20000IU kg持续静滴2小时 由阜外医院主持的全国急性肺栓塞临床观察研究 1997年 建议使用100万 150万单位 2小时静脉滴注 然后低分子肝素抗凝持续1周 如用rtPA可50 100mg 2小时静脉滴注 对病情严重者选择100mgrtPA2小时内静脉内注射 可较快改善血流动力学状态 对有相对禁忌症的患者用50mg较安全 继之抗凝治疗 也可应用链激酶 但尿激酶无抗原性及相关毒性反应 为目前临床最多应用者 38 急性肺动脉栓塞 用溶栓药物后 不仅局部血栓被溶解 且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解 减少血小板凝聚力 可导致全身性出血 易诱发出血的因素可有因溶栓剂量较大 滴注时间较长 患者年龄较大或未控制的高血压等 溶栓期间不需检测APTT等 但应注意有无出血表现 轻度出血表现为皮肤 粘膜 肉眼及显微镜下血尿 血痰或小量咳血 呕血等 穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症 重度出血为大量咯血或消化道大出血 腹膜后出血导致血压下降 颅内 脊髓 纵隔内或心包内出血 虽少见但会危及生命 因尿激酶体内半衰期短 10 16min 轻度出血停药即可 需要时可应用抗纤溶药 10 6 氨基已酸20 50ml加于生理盐水或5 葡萄糖液中缓慢静滴 重症者应输新鲜血或血浆 溶栓过程中应尽量避免穿刺血管 也不宜肌肉注射 以减少出血并发症 39 急性肺动脉栓塞 7 2抗凝 可防止栓塞发展和再发 使自身纤溶机制溶解已存在的血栓 对血流动力学稳定者可直接抗凝 先测定基础活化部分凝血激酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT 及血常规 如无抗凝禁忌 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压及大手术后12 24小时等 对确诊病例 大部分禁忌症属相对禁忌症 对成人可先静脉注射普通肝素2000 5000IU 以后每小时静滴700 1000IU 静注后24小时内每4 6小时测APTT 根据APTT 调整剂量使其维持在正常对照的1 5 2 0倍 达稳定治疗水平后改为每天上午测定1次APTT 应用肝素的第3 5天需复查血小板 如血小板迅速或持续降低达30 以上或 10万 mm3应停用肝素 通常应用肝素7 10天 40 急性肺动脉栓塞 使用尿激酶 链激酶溶栓期间不同时用肝素 于溶栓后每4 6小时测定APTT待恢复到正常值的1 5 2 0倍时 通常在尿激酶溶栓后6 12小时 给上述肝素用量 如应用rtPA后再抗凝 因rtPA作用时间短 在rtPA滴注完后即可应用肝素 除伴有低血压 休克和右心功能不全的大块肺栓塞外 低分子肝素可代替肝素 其半衰期长 每日二次 腹部皮下注射 每次0 4CC 4000 5000IU 其优点为一般不需要血液学监测 目前尿激酶加低分子肝素在我国应用最多 肝素主要付作用也为出血 小量出血停药后短时间内可好转 半衰期一般为1 5小时 大量出血需静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗 1mg鱼精蛋白可中和1mg 约100u 肝素 41 急性肺动脉栓塞 在以上应用肝素治疗疗程的最后4 5天时加用口服华法林 成人剂量为2 3mg 日 使凝血酶原时间延长到正常的1 5 2 5倍 约16 20秒 INR在2 0 2 5之间 INR达到治疗水平前 每天需测定1次 治疗的前2周 每周监测2次 以后每周监测1次 长期治疗时每4周监测1次 不起始单独应用口服抗凝剂 否则不但无效且可引起暂时性高凝状态故更危险 因负荷量的华法林并不比维持量能更快达目标INR 故不必使用负荷量 使用华法林的持续时间需根据患者的临床类型和并存的危险因素 一般为3 6个月 初发肺栓塞且危险因素在短期内可消除者疗程可3个月 栓子来源不明及近端的深静脉血栓形成应用至6个月 对复发性或危险因素长期存在者则口服华法林时间可达12个月甚至终生应用 停用华法林时宜逐渐减量以免反跳 42 急性肺动脉栓塞 目前已明确静脉溶栓加抗凝治疗对急性肺栓塞疗效优于单独溶栓及单独抗凝疗法 合用可减少肺栓塞复发率及病死率 7 3介入治疗目前临床上对急性肺栓塞的及时诊断和治疗意识已日渐提高 对部分重症患者 有休克 心跳骤停的急性广泛型肺栓塞 尤其是手术后具溶栓禁忌症者或全身溶栓无效而目前外科手术取栓死亡率仍高 在对其它血管疾病导管介入性治疗取得较多经验的基础上 微创的介入性治疗已成为对本病的紧急救治措施 43 急性肺动脉栓塞 Sores在1998年召开的国际肺栓塞研讨会上提出对本病的介入治疗范围 急性广泛型肺栓塞 血流动力学不稳定 溶栓疗法失败或禁忌症 人工心肺禁忌或不能实施者 具有训练有素的导管实施队伍 Uflacker 2001年 综合文献 对大块肺栓塞作介入治疗的适应症 认为只要有下列情况之一 低血压 收缩压 90mmHg或比原来下降超过40mmHg 伴末梢低灌注及低氧的心源性休克 需心肺复苏的循环性虚脱 有晕厥 超声心动图检查示右室后负荷过重和 或肺动脉高压征象 44 急性肺动脉栓塞 有前毛细血管肺高压 动脉 肺泡氧分差增大 50mmHg 对抗凝或溶栓治疗有禁忌症的重症肺栓塞者 张维君等 2001年 提出肺栓塞介入治疗的适应症为 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压 严重呼吸困难 休克 晕厥 心脏骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症和 或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者 张中和提出的介入治疗适应症与上相似 并提出高龄既往有心肺疾病的病人及无条件作开胸手术单位也属适应症 介入治疗具体方法分述如下 45 急性肺动脉栓塞 7 3 1 经皮导管内溶栓术术前以超声多普勒探查下肢血栓 或核素检查 情况 以避免穿刺患侧深静脉 多经股静脉穿刺 也可经颈内静脉 作右心导管进入肺动脉 导管顶端嵌入血栓内 直接注入溶栓药 溶栓药物能直接较快达到血栓部位 尤其是应用能较快速溶栓的药物如rtPA时 易于使血栓较快溶解从而扭转由于血流动力学紊乱而出现的临床症状 争取时间改善预后 且比经静脉全身给药所用剂量小 因而出血等严重并发症会减少 Verstraete 1988年 多中心研究报道静脉溶栓与经导管溶栓疗效无显著性差异 经静脉全身给药不需要搬动病人 不需要再作1次穿刺故而减少出血 不需要造影设备及训练有素的相关人员 可节省发病到溶栓的时间 易于推广应用 医务人员及病人免于受放射线照射 但是如果右心及髂 股静脉内有血栓存在 从下肢作右心插管时可使血栓脱落导致肺栓塞复发 46 急性肺动脉栓塞 更有学者认为Verstraete所用技术不标准 在临床上对急性肺栓塞虽可经过无创检查作出诊断 对部分病人必需肺动脉造影确诊 此时将导管保留进行溶栓治疗 并未增加病人创伤 对部分如手术后广泛型肺栓塞不能应用溶栓药物的危重病人并可根据造影情况及时决定采用其他介入性治疗方法 导管溶栓可及时测定肺动脉压并能及时经过局部造影而得到直观的确实疗效 也可检出肺动脉本身是否存在病变 如大动脉炎的肺动脉型或其他先天性异常 以便采取相应治疗措施 47 急性肺动脉栓塞 溶栓疗法主要用于两周内的新鲜血栓 陈小燕等 2000年 报道病例中有病程已达到35天仍能溶栓成功者 故对溶栓的时间窗不做严格规定 所用药物剂量 如用尿激酶 国内有报道先注入25万单位 然后以每小时25万单位速度连续灌注 总量50 100万单位 滴注过程中每15分钟手推造影剂1次 如原被阻塞部位管腔已 30 或全部溶解即可停用 再从周围静脉以25万 50万单位持续滴注24 72小时 溶栓后如无禁忌仍需进行抗凝治疗 在有相关设备及人员的医疗单位 导管内溶栓已日渐增多地被用于抢救危重肺栓塞病人 48 急性肺动脉栓塞 7 3 2 经静脉导管碎解血栓 药物溶栓对有溶栓禁忌症的病人 在肺动脉造影确定肺栓塞所在部位后如导丝能通过血栓 在导丝指引下导管直接接触并捣碎血栓 使血栓碎解 如导丝不能通过血栓可直接用导管接触血栓行碎栓术 于选择性肺动脉造影的指引下 在阻塞部位可反复碎栓 使巨大血栓裂解呈细小血栓 随肺动脉血流冲至细小动脉末梢部 致肺组织得到再灌注 可较快改善危重病人情况 减少死亡率 王乐民等 2001年 报道了他们应用导管碎栓术对手术后发生急性肺栓塞又属溶栓禁忌症病人的抢救成功病例 对无溶栓禁忌症的病人 导管裂解栓子后可联合进行局部药物溶栓 此种碎栓 溶栓是国外90年代初期应用的较多方法 能使肺动脉压明显下降 至今仍为临床上对急性肺栓塞重要的介入治疗方法 使死亡率明显下降 49 急性肺动脉栓塞 7 3 3 经皮导管血栓切除术是用特殊的导管装置将血栓切除并将血栓微粒化 已报道的有关装置有Greenfield栓子切除仪 Kensey动力性装置 其导管顶端柔韧可旋转 以及具双腔的水激光导管系统 Oasis导管和Rheolytic血栓导管 此外尚有改良的ImpellerBasket装置 可旋转的猪尾巴导管 Arrow Trerotola经皮溶栓装置 Amplatz血栓消融器 ATD