住院患者跌倒护理风险评估与管理李芸

住院患者跌倒护理风险评估与管理深圳市人民医院,心外科,李芸,主要内容,1234,背景、概述跌倒危险因素评估跌倒风险评定量表的临床使用预防跌倒护理措施,背景：等级医院评审标准,卫生部：,三级综合医院评审标准实施细则,（2011年版） P32页,第三章：患者安全,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。,3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。,病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。,6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。372有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。,371对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在,判定结果,（达到“A”档的说明）,评审要点,评审标准,标准七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生371对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。【】,1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。,3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作,流程。【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生372有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【】,有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。,医院运行、医疗质量与安全监测指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） P212、P223 第七章 日常统计学评价, 第二节,住院患者医疗质量与安全监测指标, 1住院患者压疮发生率及严重程度 2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度,跌倒概述,在厕所跌倒检查时跌倒下床时跌倒,走路时跌倒在楼梯跌倒住院患者发生跌倒无处不在，我们还能做什么？,有关数据统计,老年患者跌倒 Falls in elderly, 国际数据统计：65岁以上老年人中，每年有30%曾在社区内,跌倒。, Internationally, 30% of elderly (65 years old),living in community fall each year, 香港数据统计：70岁以上老年人中，前一年有18%曾在社区,内跌倒。, 18% of ambulant community-living Chinese (70 years,old) living in community sustained at least onefall in previous year,跌倒的危害Injury of fall,nnnn,一般损伤，如软组织损伤严重损伤，骨折甚至死亡延长住院日期，增加住院费用成为医疗纠纷的隐患,预防跌倒,Fall Prevention,pResearch on falls has escalated in the past15 years, falls are considered an eventthat may be predicted with reasonablecertainty and therefore prevented.p跌倒是可以预计，并且可以预防的。Janice M. Morse, 1996,跌倒的定义 Definition of Fall Injury, Fall is defined as “an untoward event in,which the patient comes to rest,unintentionally on the floor”.,(Morris & Isaacs, 1980), An event which results in the patient or a,body part of patient coming to rest,inadvertently on the ground or other lowerthan the body.(Nevitt , 1991),跌倒的定义 Definition of Fall Injury, 跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面,或比初始位置更低的地方。, 跌倒是一种突发的，不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界,暴力作用引起的摔倒。,护理人员需掌握：, 什么样的病人有跌倒风险？, 跌倒风险有多大？评估工具的使用 住院患者如何预防跌倒？, 如何建立跌倒管理的制度？,预防跌倒三步骤,第一步 评估跌倒危险因素评估,“什么样的病人有跌倒风险？”确认该患者是否为跌倒高危险群,第二步 评定跌倒风险评定量表,“跌倒风险有多大？”辨识导致跌倒的风险因子,第三步 介入措施预防跌倒护理措施,“如何预防跌倒？”制定适合个人的跌倒防范措施,第一步 评估,跌倒危险因素评估,“什么样的病人有跌倒风险？”确认该患者是否为跌倒高危险群,跌倒危险因素评估,1. 失禁情况2. 精神状况,continence statusmental status,3. 活动,mobility,4. 使用药物5. 跌倒病史6. 感觉障碍,medicationspast history of fallsensory impairment,7. 年龄,age,8. 基础设施 infrastructure,9. 环境,environment,10. 时间 time11. ,跌倒危险因素评估, 内在因素,与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药物相关, 外在因素,光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统不适当辅助器具不适当使用床栏病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当的约束,工具 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制,与病人疾病相关, 精神状况：中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、,帕金森综合征, 跌倒病史, 关节肌肉疾病, 心脏疾病：心力衰竭、心律失常, 内环境紊乱：脱水、血生化指标异常、糖尿病低,血糖, 知觉障碍：视觉、听觉、平衡能力、认知能力 体位性低血压,与病人健康有关, 年龄：, Age group for fall ：,=65: 75%, Fall rate increased with patients age:,0.75 for all ages,0.87 for those 70-79 years old1.48 for those 80-89 years old,(per 1000 patient days),与病人健康有关,llllllll,营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助失禁情况： 如尿频、腹泻、大小便失禁，需频繁上厕所骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降,与病人心理相关,缺乏自信或害怕跌倒对风险的认知态度精神上的意识欠情或躁动不安忧郁,与药物相关,抗精神病类药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁药三环类（阿米替林、多虑平等）血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁）单胺氧化酶抑制剂镇静催眠药 （安定）抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）利尿剂、泻药饮酒,外在因素, 光线不足, 地面湿滑（浴室、厕所）,外在因素, 辅助器具不当, 不适当使用床栏,外在因素, 呼叫器不能触及或使用, 病室走廊堆积杂物，有障碍物,外在因素, 设施不稳，如病床、轮椅等 缺乏或未使用适当的约束工具,外在因素, 衣服、鞋袜不适合, 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制,外在因素陪护者的重要性, 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用, 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对,护理指导的遵从性低。, 多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多, 主要原因：, 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持,病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒, 2、异性子女照护病人如厕之困境 3、病人不愿叫醒家属协助, 4、病人以及家属低估其跌倒的风险。,第二步 评定,跌倒风险评定量表“跌倒风险有多大？”辨识导致跌倒的风险因子,跌倒风险评定量表, 测评综合因素, Morse跌倒评估量表, 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表） Hendrich 跌倒风险评估模型, 测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表, 计时起立-步行试验, 测评跌倒相关心理以及自我信念,Morse（莫尔斯）跌倒评估量表,跌倒史超过一个医学诊断行走辅助静脉治疗/肝素锁步态认知状态,否=0分 是=25分否=0分 是=15分卧床休息、由护士照顾或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分否=0分 是=20分正常、卧床休息不能活动=0分双下肢虚弱乏力=10分残疾或功能障碍=20分量力而行=0分,高估自己或忘记自己受限制=15分*总分125分，得分45分定为高风险，得分25分定为低风险，得分越高表示跌倒风险越大,Morse跌倒评估量表 临床使用,Morse 跌倒评分表,姓名：,性别：,年龄：,病区：,床号：,住院号：,病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊断,无=0， 有=25无=0， 有=15,行走时需要的辅助物留有静脉内置管步态,无/卧床休息/护士辅助=0，丁形拐杖/手杖/学步车=15，无=0， 有=25正常/卧床休息/轮椅=0，乏力=10，损伤=20,正常=0，过于自信=15,总分,精神状况Morse 跌倒评分说明：,病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或,是视觉障碍评分为 25 分，如果没有为 0 分。病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为 15分，没有为 0 分。病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为 15 分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为 0 分。留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为 25 分，没有为 0 分。,病人步态：正常步态或卧床休息：评分为 0 分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65 岁或存在体位性低血压：评分为 10 分。乏力：评分为 10 分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为 20 分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为 15 分，正常为 0 分。,MORSE 跌倒评估表,床号：,姓名：,性别：,年龄：,住院号：,病区：,日时,期间,病人曾跌倒（3 月内）/视觉障碍超过一个医学诊断,没有=0有=25没有=0有=15,使用助行器具,没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15,扶家具行走=30,静脉 输液 /置管 / 使用药物治疗步态精神状态,没有=0有=20正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/65 岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20了解自已能力=0忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15,得 分签名1. .评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评。使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。,我院在用的跌倒评估护理单深圳市人民医院 跌倒评估护理单,科别：,床号：,姓名：,性别：,年龄：,岁 诊断：,住院号,主要照顾者：无 有（家属 保姆,陪护 ）其它,201,年,评,估,日,期,跌倒风险因素,分,值,1年龄： 75 岁2跌倒史：无跌倒史最近一年有跌倒史（坠床）史3躯体活动能力：无活动障碍，步态平稳完全丧失活动能力，改变体位需他人协助,0 分1 分4 分0 分2 分0 分0 分,活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不稳， 3 分需他人或辅助器协助,4精神状况：了解自己的能力或昏迷,0 分,主诉眩晕、头晕、乏力、虚 2 分弱感、忘记自已的限制,5视觉障碍：无有6药物：未使用下列药物使用下列药物，代码镇静、镇痛药 麻醉、肌松驰药利尿剂 缓泻剂 降压药 降糖药抗抑郁药 抗惊厥药 扩血管药抗心律失常药7患病：只有 1 个疾病诊断有 2 个以上的疾病诊断8.排泄：无排泄障碍排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失禁）9特殊治疗：无有，代码：,手术 治疗性管路/造瘘,透析,0 分2 分0 分3 分0 分1 分0 分2 分0 分1 分,有创检查治疗 分娩 其它评估得分评估者签名备注：1.适用范围：（1）有跌倒史； （2）存在跌倒风险因素的病人。2.填写说明：（1）评估时机：患者入院时、使用会导致跌倒的药物时、跌倒后。（3）评分说明：最高分 20 分。分值2 分者，每周评估一次；分值6 分者，每周评估二次；病情变化者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。,“今日为患者行跌倒风险评估，结果为,分，予防跌倒护理措施。”,我科的跌倒评估护理单使用流程深圳市人民医院心外科跌倒评估护理单使用流程启用对象：新入院患者、转科患者评估者：白天班责任护士填写评估表按风险值予宣教及提供相应护理措施责任护士、患者/家属/陪护，签名确认评估者在护理记录单上记录评估结果及措施，书写模板如下：,注：评估结果及措施均需记录护理交班及评估表上（评分2 分者，只需在护理记录评估结果（在空白处建立该项目），不必写措施及填写评估护理单，情况变化时随时记录评分及措施。A 班责任护士每日查看所管病人评估表，到期即予以评估并监督措施实施。最高分 20 分。分值2 分者，每周评估一次；分值6 分者，每周评估二次（我科暂定每三天评估一次） ；病情变化者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。患者出院时，将评估表取出放入文件盒内留存,第三步 介入措施,预防跌倒护理措施,“如何预防跌倒？”,制定适合个人的跌倒防范措施,预防跌倒护理策略,nnn,一般措施：1.提供呼叫铃，并放在容易取得的位置2.床头悬挂“跌倒风险”警示标识,预防跌倒护理策略,nnnn,一般措施：3.保持病床高度在较低水平4.固定床刹并拉起床栏