呼吸机相关性肺炎的护理

呼吸机相关性肺炎的护理干预,陈霞萍,呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredoc pneumonia,HAP）中最严重的类型，发病率为15%-60%，死亡率为25%-76%，是造成ICU患者高死亡率的重要因素之一。He ,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1,前 言,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用呼吸机辅助机械通气48小时后发生的肺炎。临床分期,定 义,早发性VAP：5天,SUN ,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1,接受机械通气超过天的病人，有会患有的病人，其中会因为肺炎或相关情况死亡不管是死亡，还是存活都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能损害,高发病率、高病死率、高医疗费用,诊断标准,诊断,传统,综合,体温 白细胞计数气道分泌物,传统标准氧和指数痰培养/涂片胸像,肺部感染记分CPIS分,敏感性高,特异性低,特异性高,He ,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1,外源性 呼吸机管路及呼吸辅助装置带菌、无菌操作不正规、医务人员双手、空气传播等。内源性 84的晚发性VAP为胃肺感染途径，菌群失调、患者抵抗力降低等患者因素。Chin J Nosocomiol Vol.14 No.2 2004,感染途径,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,一般的护理干预,手部清洁戴手套与洗手隔离衣空气消毒与净化,正确的手部清洁措施可以改善患者预后,Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65),漂白粉消毒手,手部清洁,皮肤表面微生物正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）很少致病除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中污染的微生物（一过性菌落）通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除,手部清洁,预防医院获得性感染的措施中最简单唯一有效进行手部清洁在接触不同患者之间接触可能导致传染的物品（血液、体液）后去除手套后,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,手部清洁剂的改进,含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手酒精擦手所需时间30 120秒10 3秒杀菌效果好极好接受程度差好或极好,洗手所需时间,一名护士在8小时内,使用肥皂和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算,提高洗手依从性,教育培训提供洗手设施推荐常规使用含有消毒剂的洗手液,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用酒精擦手液进行手部消毒,手套,可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套一名患者照顾结束后应摘掉手套不要佩带同一副手套照顾多名患者不要戴着手套洗手,隔离衣,在的防治中，不常规推荐与患者接触时穿隔离衣但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣,空气消毒与净化,病室设置有良好的通风设备设置单独的隔离病房（正、负压病房）净化病房的空气过滤网应定期清洗定期进行空气监测,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,与机械通气有关的 护理干预,呼吸装置的消毒与处理人工通气辅助装置的消毒与处理人工气道加温加湿装置的消毒与处理无菌吸痰法呼吸气路的无菌化,呼吸装置的消毒与处理,呼吸机消毒方法选择环氧乙烷、过氧乙酸、有效氯、呼吸机消毒机呼吸机管路的更换最好采用一次性的呼吸机管道；重复使用的管道每周更换一次；重复使用的管道最好用高压蒸气消毒；也可以用有效氯、戊二醛浸泡或环氧乙烷熏蒸,人工通气辅助装置的消毒与处理,人工呼吸囊和模拟肺 高压蒸气灭菌气管切开内导管的更换与消毒 气切套管窦道形成后每周更换一次,金属内导管每48小时煮沸消毒.纤维支气管镜 戊二醛浸泡,无菌水冲洗,悬挂凉干.气管插管导丝与喉镜 导丝一次性或高压灭菌,喉镜处理同纤支镜.,人工气道加温加湿装置的消毒与处理,加温加湿方法：主动法：加湿罐；被动法：人工鼻；混合法：人工鼻加湿罐加湿罐冷凝水的倾倒与消毒；滴注式添加湿化液人工鼻无污染的条件下，天更换一次，最大限度的减少呼吸机管道的冷凝水，减少的发生,无菌吸痰法,开放式吸痰密闭式吸痰吸痰顺序,接负压,接呼吸机,人工气道,呼吸气路的无菌化,主机内气体回路的精密配件采用环氧乙烷熏蒸压缩空气过滤网每日除尘，有效氯浸泡消毒吸气阀及呼气阀高压蒸气灭菌,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,与人工气道有关的护理干预,插管途径经鼻气管插管、经口气管插管，经口气管插管有助于防止的发生。再次气管插管也是发生的高危因素 原因：意外拔管、拔管时机不当。人工气道气囊管理声门下吸引技术,预防意外拔管,每班检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度每班检查气管插管的深度并记录对于烦躁或意识不清的病人应适当约束，并给予镇静镇痛治疗呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,气囊压力在mmHg时能减少误吸降低的发生又不影响局部血液循环（最小闭合技术）在VAP的控制中，气囊的管理是关键，在松气囊前，一定要对气囊上区域进行吸引；如果要气囊放气，在喂养后12小时进行。,声门下吸引技术,声门下吸引技术,压力:mmHg持续吸引优于间断吸引可用生理盐水冲洗吸引管保持通畅声门下吸引可以降低误吸量，减少细菌的接种量，可以降低的发病率,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,卧位,半卧位,25%,卧位与VAP的关系,平卧位,5%,。,体 位,美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症床头抬高3045度皮肤护理？,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,针对消化道的护理干预,鼻胃管影响食管下段括约肌功能，使胃内含细菌的胃内容物返流至口鼻咽腔，是的高危因素鼻胃管是医院获得性鼻窦炎的危险因素短期使用；每周更换；另一鼻孔插入经口留置胃管经皮内镜下胃造瘘 空肠造瘘鼻空肠管h泵控营养,针对消化道的护理干预,全胃肠动力药应用监测胃残留量 持续 每4h查一次，间断 每次查，200ml，过1h再查，仍200ml通知医生限制镇静镇痛药物应用监测肠鸣音，排便通畅 监测胃液PH无创通气时可安置胃肠减压以减少反流和误吸鼻饲后床头抬高3045度，保持3060min,合理安排鼻饲时间和吸痰时间，充分吸痰，鼻饲后1h不吸痰,口腔卫生与吸入性肺炎,牙菌斑 微生物菌落 口腔内局部免疫力机械去除 刷牙（软毛儿童牙刷） 冲洗局部抗菌药物 洗必泰,护理干预,一般的护理干预与机械通气有关的 护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预,胸肺部物理治疗干预,传统的胸肺物理治疗 体位引流、胸部扣击、胸部震颤、呼吸及 咳痰运动 当代的胸肺物理治疗传统的胸肺物理治疗 加上 体位、运动治疗、康复治疗,胸肺部物理治疗干预,物理治疗的目标保证肺泡充气矫正肺不张清除痰液改善通气血流比例使骨骼肌方面的功能发挥最大效益,胸肺部物理治疗干预,胸肺物理治疗方法 体位法 呼吸的控制 深呼吸运动 体位引流法 扣击振动法 充气法 咳痰运动吸痰,A surgical patient performing deep breathing exercise,A surgical patient practising deep breathing with an incentive spirometer,Instillation of normal saline