肺炎上课

概述定义：终末气道、肺泡、肺间质炎症。并非局限在肺泡。,肺炎(pneumonia),教学目的和要求,了解肺炎的病因分类熟悉肺炎球菌肺炎的病因、发病机理和病理掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎和肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗方法感染性休克的治疗重点掌握,病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物,最常见,最常见感染性疾病之一,细菌性肺炎,肺炎并不等同于细菌性肺炎,肺炎,流行病学三高 20世纪90年代欧美社区12/1000发病率高 住院5-19/1000 门诊30次/分 2、PaO2/FiO2250mmHg 3、多肺叶侵润 4、意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN20mg/dL） 6、白细胞减少 7、血小板减少 8、低体温 9、低血压,诊断标准：满足1条主要标准、 3条次要标准,2007美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）CAP指南,肺炎治疗抗感染治疗 最主要环节,决定选药因素：发病环境、 本地区肺炎病原学流行病学资料、 人群年龄 基础疾病 住院时间长短 用药情况病情评估尽早、经验性抗感染（抗菌）治疗尽早获得病原学证据针对性治疗,抗菌素选择,1、明确CAP或HAP2、CAP感染人群分类： 青壮年、无基础疾病 老年人、有基础疾病、重症需要住院 3、针对上述感染分类可能的病原菌感染原经验性选择药物,肺炎病原学分布特点,CAP常见病原菌 多以G+菌多见，其中肺炎球菌最常见 其次支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等 G-菌逐渐增多趋势。,HAP包括VAP和HCAP常见的病原菌： 需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯菌和不动杆菌属； 革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌(大多为耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌，MRSA)。 厌氧菌：不常见。 真菌或病毒：免疫功能正常者不常见,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,早发的HAP、VAP：住院4 d以内发生的 HAP、VAP。常为抗 生素敏感的细菌。晚发的HAP、VAP：住院5 d或以上发生的 HAP、VAP。多为 MDR病原菌引起，病死率高。 多重耐药菌（MDR）病原菌主要有： 铜绿假单胞菌、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌。,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,MDR病原菌引起HAP、VAP和HCAP的危险因素,90 d内用过抗生素治疗本次住院时间5 d所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 一90 d内住院时间2 d 一居住在养老院或护理院 一家庭输液治疗(包括抗生素治疗) 一30 d内进行慢性透析 一家庭清创 一家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治疗,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,经验性抗菌治疗,CAP:青壮年、无基础疾病：青霉素类为主抗G+菌药物， 耐药可选头孢一、二代，大环内 酯类（不宜单用）、呼吸氟喹诺酮类 CAP:老年人、有基础疾病、重症需要住院 ： 呼吸氟喹诺酮类、头孢三代或联合 酶抑制剂、糖肽类、碳氰酶烯类或 联合，大环内酯类（不宜单用）呼 吸氟喹诺酮类,肺炎链球菌”流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌,头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星，或氨苄西林及舒巴坦，或厄他培南,注：1)由于耐青霉素以及多耐药的肺炎链球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星较环丙沙星的疗效更好，而其它新喹诺酮类如加替沙星的疗效尚未证实,早发且无MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗,可能致病菌 推荐抗生素,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗,包括早发HAP可能致病菌和铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)不动杆菌属甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)嗜肺军团菌,抗铜绿假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)，或B一内酰胺类及B一内酰胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)加利奈唑胺或万古霉素,可能致病菌,联合抗生素治疗,用药途径：重症肺炎：重拳猛击后降阶梯治疗抗菌治疗疗效评估： 48-72小时评估 改善指标：症状 体征 血常规 影像学,较早,较晚,抗菌药无效 特殊病原体感染 出现并发症、免疫抑制 抗菌治疗无效 非感染性疾病 药物热,停药指征： 1、体温正常48-72小时 生命征稳定（T37.8C、HR 100次/分、 R24次/分、SBP90mmHg 2、肺炎临床稳定 无缺氧证据 精神状态正常 食欲恢复,疗程： 抗菌疗程：5天，7-10天 ；或影像病灶炎症消失或残留纤维化停药，合并肺脓肿可达8-12周 。,无非发酵革兰阴性杆菌感染（铜绿假单胞菌）的证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期(78 d)的抗生素治疗,研究显示VAP短期8d和长期15d治疗病死率无显著差异性，而短期治疗复发病例中MDR革兰阴性杆菌的频率较长期治疗显著减少。结论：VAP短期治疗是可行的,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,肺炎综合治疗,支持治疗对症及并发症处理感染性休克治疗 1、补充血容量、扩容 2、升压 3、控制感染 4、糖皮质激素应用 5、维持内环境,肺炎预防,危险因素：吸烟、酗酒高危人群疫苗：高龄、慢性疾病、免疫抑制者,不同病原体肺炎临床表现,肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎支原体肺炎 临床、影响学特征,肺炎球菌肺炎,一、病原学微生物特性： 1、G+球菌 2、带荚膜双球菌或链球菌 3、上呼吸道正常菌群 4、不产生毒素，荚膜多糖侵袭肺组织致病 5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最强。,二、解剖：大叶（肺泡）性肺炎，常累及胸膜三、感染环境：最常见社区获得性肺炎，常见于青壮年免疫力低下条件下发病或慢性基础病者四、病机：cohn孔肺泡间扩散,病理,三（四）期： 1、充血期 2、红肝变期 3、灰肝变期 4、消散期 肺组织结构无损害，无空洞、坏死，可形成假空洞，少数形成机化性肺炎。,临床表现,急性肺炎表现，急性感染中毒症状突出，咳铁锈色痰重症可有全身多系统表现老年人、婴幼儿往往病情危重典型表现目前已不多见病程1-2周，消散3-4周，或机化性肺炎形成,不典型肺炎球菌感染及并发症： 1、支气管性肺炎，见于老年、婴幼儿 2、机化性肺炎 3、脓胸 4、菌血症、肺外表现：脑膜炎、心包炎、 心内膜炎、关节炎、中耳炎、感染性休克,肺炎球菌肺炎治疗,抗菌治疗：并发症处理：胸水引流、感染性休克治疗、呼吸支持等,葡萄球菌肺炎,1、病原：G+球菌 凝固酶阳性-金黄色葡萄球 菌，多见 凝固酶阴性-表皮葡萄菌、 腐生葡萄球菌，近年增 多趋势2、致病物质：毒素、（血浆凝固）酶，引起肺组织 坏死、空洞，致病力与凝固酶有关。3、感染途径：吸入常见于有基础疾病人群；皮肤感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎,3、感染环境：HAP多见，凝固酶阴性感染增多。4、MRSA有爆发流行5、解剖：大叶性、支气管性肺炎6、病理：肺实变、化脓、支气管破坏、肺组织坏死7、临床：突出咳脓血痰,8、X线特征： 肺脓肿：液气平面的空洞 肺气囊肿 支气管胸膜瘘、脓胸 肺叶、小叶侵润，阴影易变性、多形性,并发症 1、脓气胸 2、多发肺脓肿 3、菌血症、肺外表现：感染性休克、心包炎、脑膜炎等,诊断：？治疗：针对病原菌+综合治疗 早期清除引流原发病灶 抗菌治疗：青霉素几乎全耐药 MRSA：,克雷白杆菌肺炎,临床：咳砖红色胶冻状痰 感染环境：HAP多见，G-菌解剖：大叶性肺炎X线：肺叶、肺段实变，蜂窝状脓肿、叶间隙下坠,肺炎支原体肺炎,病原：介于细菌和病毒之间，非典型病原体，兼性厌氧，最小微生物感染人群：青年人、儿童居多解剖：支气管性肺炎、间质性肺炎,临床：潜伏期长、起病缓、病程长 阵发性刺激性干咳为主，少痰，肺外表 现常见X线：条索、网状、斑片状多形态,诊断试验