小细胞肺癌中文版解读

,小细胞肺癌（SCLC）2011年NCCN指南解读 大连医科大学附属第一医院 刘基巍 2011.07.02于南昌,2011年CSCO临床肿瘤学新进展学习班（南昌站）,小细胞肺癌,Guidelines IndexStaging, Discussion, References,NCCN 小细胞肺癌专家组成员,* Gregory P. Kalemkerian, MD/Chair University of Michigan ComprehensiveCancer CenterWallace Akerley, MD Huntsman Cancer Institute at theUniversity of UtahMatthew G. Blum, MD Robert H. Lurie Comprehensive CancerCenter of Northwestern UniversityHossein Borghaei, DO, MS Fox Chase Cancer CenterLaurie L. Carr, MD Fred Hutchinson Cancer ResearchCenter/Seattle Cancer Center AllianceRobert J. Downey, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterDavid S. Ettinger, MD The Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsNCCN Guidelines Panel Disclosures,Apar Kishor P. Ganti, MD UNMC Eppley Cancer Center at theNebraska Medical CenterJohn C. Grecula, MD Arthur G. James Cancer Hospital & RichardJ. Solove Research Institute at The OhioState UniversityRebecca Suk Heist, MD, MPH Massachusetts General Hospital CancerCenterLeora Horn, MD, MSc Vanderbilt-Ingram Cancer CenterThierry Jahan, MD UCSF Helen Diller Family ComprehensiveCancer CenterBruce E. Johnson, MD Dana-Farber/Brigham and Womens CancerCenterMarianna Koczywas, MD City of Hope Comprehensive Cancer CenterContinue,Cesar Moran, MDThe University of Texas M.D.Anderson Cancer CenterHarvey B. Niell, MD University of Tennessee CancerInstituteJanis OMalley, MD University of Alabama at BirminghamComprehensive Cancer CenterCharles C. Pan, MD University of MichiganComprehensive Cancer CenterJyoti D. Patel, MD Robert H. Lurie ComprehensiveCancer Center of NorthwesternUniversityNeal Ready, MD, PhD Duke Comprehensive Cancer CenterCharles C. Williams, Jr., MD H. Lee Moffitt Cancer Center andResearch Institute 肿瘤内科 外科/肿瘤外科 放射肿瘤/放疗 血液病/血液肿瘤内科病理 诊断/介入,*编委会Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,肿瘤内科肿瘤外科放射肿瘤/放疗血液病/血液肿瘤 内科 病理诊断/介入,概 述,小细胞肺癌 (SCLC) 占所有肺癌的 16% 。几乎所有病例归因于吸烟。与NSCLC相比， SCLC普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅1/3患者表现为局限于胸腔的病变。SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。在局限期患者，化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。在广泛期患者，单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。,NCCN,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,副瘤综合症,神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及 感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和抗利尿激素 (ADH)，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,临床分期,美国退伍军人管理局肺癌研究组分期 (1) 局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个 放疗治疗野内； (2) 广泛期：超出一侧胸腔的病变， 并且包括恶性胸腔 积液或心包积液以及血行转移。美国癌症分期委员会(AJCC) 于 2009年出版（ TNM分期）,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,T (Primary Tumor：原发肿瘤),NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,主支气管2 cm 3-5 -7 cm脏层胸膜叶内肺不张,叶内; 3 cm,T1图解,T2图解,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,主支气管7 cm胸壁（包括肺上钩瘤）膈肌纵膈胸膜隔神经心包一侧肺不张同叶多发结节,T3图解,区域侵润,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,T4图解,隆突纵膈心脏大血管气管喉返神经食管椎体同侧肺多发结节,器官侵润,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,T (Primary Tumor：原发肿瘤),NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,N (Lymph Node：淋巴结),NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,N1图解,N3图解,N2图解,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,M (Metastasis：转移),M1a图解,M1b图解,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,TNM 分期,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,1. SCLC是否可以手术治疗？,指症如何？,在手术中 T、N与生存关系,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159,术后化疗与生存关系,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159,小细胞肺癌,病史与体格检查病理评估,血常规,肝、肾功能、离子、钙和LDH胸片（可不做）胸部及上腹部CT，包括肾上腺头部MRI（首选）或CT b骨扫描 (如果已行PET扫描可不做）PET扫描（可选择）建议戒烟,局限期d,原发灶或转移灶经活检或细胞学诊断为小细胞肺癌或合并小细胞/非小细胞肺癌,见其他检查,（任何T、N，M0，除外多发肺结节的T3-4）广泛期d（任何T、,(SCL-2)见其他检查(SCL-4),SCL-1,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,N，M1a/b，多发肺结节的T3-4）a 若确定为广泛期, 可进行进一步检查来分期。B头部 MRI 较CT在确定脑转移上更为敏感，更推荐头部MRI。c PET/CT扫描可作为初始评估的一部分，可在其他推荐的检查基础上增加该检查。.d 分期见ST-1.Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,诊 断 初始评估 分 期,小细胞肺癌,Guidelines IndexStaging, Discussion, References,病理纵膈分期h,i,若胸腔积液量足够X- 胸片可见胸,腔积液能够显示，建议进行胸腔穿刺术。如胸腔穿刺术检查未见肿瘤细胞， 则考虑行胸腔镜检查e,肺功能检查（PFTs）(若具适应症)骨扫描或 PET扫描显示异常摄取若X线未见转移征象，行骨MRI在特定的患者行单侧骨髓活检f,临床分期T1-2, N0,g,PET扫描,见初始治疗 (SCL-3),局限期（任何T、N，M0，除外多发肺结节的T3-4）,见初始治疗(SCL-3),超出T1-T2, N0的局限期骨髓活检,广泛期治疗 (见 SCL-4),SCL-2,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,胸腔穿刺术, 骨检查提示恶性e绝大多数肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤导致的，但若积液量少无法在影像学引导下抽样时，分期时可忽略。如果胸水3次细胞学检查示未发现肿瘤细胞，且其非血性及渗出性，并且临床判断表明非癌症直接相关，则这种胸腔积液不应被视为广泛期的证据。f选择标准包括：外周血涂片中的有核红细胞，白细胞减少，血小板减少。g若之前没有应用，则PET/CT扫描可用于确定远处转移以及纵隔的评估。h 见外科手术切除原则 (SCL-A)。i纵膈分期包括纵膈镜、纵膈淋巴结切除、纤维支气管镜、食道超声引导下活检，及窥镜引导下胸腔镜Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,SCLC Table of Contents,分期 其他检查,小细胞肺癌,病理纵膈分期 阴性h,i,N0N+,化疗j同步化疗j+ 纵隔放疗k化疗j + 同步胸部放疗k,(1类证据),临床分期 T1-2, N0,肺叶切除术 h (首选)及纵隔淋巴结清扫活检PS评分佳 (0-2),化疗j 放疗k包括支持治疗在内的个体化治疗l,SCLC导致的PS 评分差(3-4)非SCLC导致的PS 评分差(3-4)化疗j +同步放疗k (1类证据),病理纵膈h,i分期阳性或不可切除PS评分佳 (0-2),超出 T1-2, N0的局限期,SCLC导致的PS评分差(3-4),化疗j 放疗k,非SCLC导致的PS评分佳 (3-4),包括支持治疗在内的个体化治疗l,H见外科手术切除原则 (SCL-A).j 见化学治疗原则 (SCL-B) .k 见放射治疗原则 (SCL-C) .l 见支持治疗原则 (SCL-D) .,See ResponseAssessment + AdjuvantTreatment (SCL-5),SCL-3,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,检查结果 初始治疗,外科手术原则,临床分期：T1-2、N0的患者（胸部和上腹部CT、骨扫描、脑显像、PET-CT） ，可行外科切除术。纵隔分期：术前应进行纵隔镜检查或外科手术进行纵隔分期来排除隐匿的淋巴结病灶。手术术式：单个肺叶切除术并淋巴结清扫术。淋巴结转移阴性单用化疗，淋巴结阳性同步化疗和纵隔放疗。术后PCI：完全切除的患者在辅助治疗后还应接受PCI治疗。,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,2. 局限期SCLC（超出T1-2、N0）一线化疗方案？,何时放疗？序贯/同步？,小细胞肺癌,病理纵膈分期 阴性h,i,N0N+,化疗j同步化疗j+ 纵隔放疗k化疗j + 同步胸部放疗k,(1类证据),临床分期 T1-2, N0,肺叶切除术 h (首选)及纵隔淋巴结清扫活检PS评分佳 (0-2),化疗j 放疗k包括支持治疗在内的个体化治疗l,SCLC导致的PS 评分差(3-4)非SCLC导致的PS 评分差(3-4)化疗j +同步放疗k (1类证据),病理纵膈h,i分期阳性或不可切除PS评分佳 (0-2),超出 T1-2, N0的局限期,SCLC导致的PS评分差(3-4),化疗j 放疗k,非SCLC导致的PS评分佳 (3-4),包括支持治疗在内的个体化治疗l,H见外科手术切除原则 (SCL-A).j 见化学治疗原则 (SCL-B) .k 见放射治疗原则 (SCL-C) .l 见支持治疗原则 (SCL-D) .,See ResponseAssessment + AdjuvantTreatment (SCL-5),SCL-3,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,检查结果 初始治疗,局限期SCLC一线化疗方案,方案选择： EP：顺 铂 80 mg/md1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3 EC：卡 铂 AUC 5-6 d1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3应用周期：最多4-6周期与放疗同步是建议EP方案（1类证据 ）,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,局限期SCLC放疗时机,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Fried, DB, etal. J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.,局限期SCLC放疗Meta分析-1,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Fried, DB, etal. J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.,局限期SCLC放疗Meta分析-2,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Fried, DB, etal. J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.,局限期SCLC放化疗,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060,（序贯vs同步）,局限期SCLC放疗原则,时间：在化疗第1或第2周期开始（1类证据）；剂量：可给予1.5Gy每天两次，总量45Gy（1类证据），或者1.8-2.0Gy每天一次，总量60-70Gy；若每天2次分割放疗，间隔应至少6小时以便正常组织修复。提倡三维适型放射技术或IMRT（1类证据）。如应用IMRT，提倡做四维成像以保证肿瘤运动小于1cm。PCI剂量：25Gy分10次或30Gy分10-15次。,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,3. 广泛期SCLC一线治疗选择？化疗方案？,小细胞肺癌,无局部症状和脑转移的广泛期,PS 评分差(3-4),联合化疗j,m 包括支持治疗l见NCCN 姑息治疗指南包括支持治疗或化疗在内的个体化治疗l见NCCN 姑息治疗指南,骨扫描或 PET扫描显示异常摄取,有局部症状的广泛期,广泛期（任何T、N，M1a/b，多发肺结节的T3-4）,化疗j 有症状部位放疗对骨破坏部位治疗，见NCCN骨肿 瘤指 南应在化疗前对有症状的部位进行放疗，除非须立即行全身化疗见 NCCN 中枢神经系统恶性肿 瘤 指南,上腔静脉综合征肺叶受累骨转移脊髓压迫,可先行化疗, 后给予全脑放疗 j,无症状,有脑转移的广泛期化疗前给予全脑放疗, j 除非须立即行全身,治疗,有症状,j 见化学治疗原则 (SCL-B).l 见支持治疗原则 (SCL-D).m 转移灶体积较小且经过系统治疗达到完全或部分缓解的患者序贯胸部放疗。,见疗效评价 + 辅助治疗 (SCL-5),SCL-4,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,分期 其他检查 初始治疗,EP与CAV治疗广泛期SCLC,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Sundstrm S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.,EP,CAV,IP与EP比较治疗广泛期SCLC,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Noda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.,广泛期SCLC一线化疗方案,方案选择： 依托泊苷+铂类 EP：顺 铂 80 mg/md1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3 EC：卡 铂 AUC 5-6 d1 依托泊苷 100mg/ md1,2,3应用周期：最多4-6周期,伊立替康+铂类 IP: 顺 铂 60 mg/md1 伊立替康 60mg/md1,8,15 IC: 卡 铂 AUC 5d1 伊立替康 50mg/md1,8,15,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,PCI治疗SCLC,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Slotman B, et al.N Engl J Med 2007;357:664-72.,（脑预防性放疗）,PCI治疗SCLC Meta分析,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,Aperin A, et al.N Engl J Med 1999; 341, 476484,小细胞肺癌,完全或部分缓解,局限期或广泛期:PCI k,n (1类证据),初始治疗后痊愈:第1年每23月肿瘤科随访一次, 第23年每34月随访一次，第45年,每46月随访一次,之后每年一次。每次随访: 病史与体格检查, 胸部影像学检查, 血化验检查新发肺部病灶须考虑新发原发肿瘤治疗。戒烟干预,胸片(可选)胸部及肝、肾上腺 CT（增强）头部 MRI 或 CT（若要行预防性头部照射）用于评估原发灶的其他影像学检查,血常规肝、肾功能、离子、钙,复发见 二 线治 疗(SCL-6),疾病稳定,疾病进展,见后续治疗/姑息治疗 (SCL-6),SCL-5,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,K见放射治疗原则 (SCL-C) .n 在PS评分差和精神功能受损的患者中不推荐。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,初始治疗后疗效评价 辅助治疗 随诊,4. SCLC二线治疗方案选择？,二线治疗SCLC临床试验,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,William WN,et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2011;21: online,二线治疗选择考量因素,复发时间 3 个月 （PS评分0-2） ：异环磷酰胺，紫杉醇，多西他赛、吉西他滨，伊立替康，拓扑替康。复发时间3-6个月: 拓扑替康口服或静脉(1类证据)，伊立替康，紫杉醇、多西他赛、口服依托泊苷、长春瑞滨、吉西他滨；环磷酰胺/多柔比星/长春新碱（CAV）。复发时间 6个月：原先方案。对于体力状态差的患者，考虑给予化疗减量及生长因子支持。,NCCN,小细胞肺癌指南2011年 第一版,小细胞肺癌,参加临床试验姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部放疗k,直至最大获益后2周期、治疗耐药或出现不可耐受毒性反应,复发,二线化疗j或参加临床试验姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部,放疗姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部放疗k,或参加临床试验或后续化疗j (PS 02),SCL-6,Version 1.2010, 11/03/09 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.,NCCN,肿瘤学临床实践指南（中国版）2011年 第一版,疾病进展jk见放疗治疗原则j 见化学治疗原则,(SCL-C).(SCL-B).,Guidelines IndexSCLC Table of ContentsStaging, Discussion, References,疾病进展 后续治疗/姑息治疗,5. 其他神经内分泌肿瘤方案选择？,A：典型类癌；B：不典型类癌；C：大细胞神经内分泌癌；D：小细胞癌,Gustafsson BI,et al.CANCER 2008 ; 113 ( 1):5-21,神经内分泌肿瘤,高度恶性神经,内分泌肿瘤(大细胞神经内分泌肿瘤),治疗参照NCCN 非小细胞肺癌指南,I 期,低分化,(典型),I, II, III,观察,低度恶性神经,内分泌肿瘤,(典型类癌) a,外科c : 肺叶或其他,解剖学切除e + 纵隔,淋巴结清扫,胸部及上腹部CT,支气管镜若CT显示纵隔淋巴结肿,大， 行纵膈镜或其他纵隔分期考虑奥曲肽显像PET扫描 (可选) b,II 期,活检,I,中度恶性神经内分泌肿瘤(不典型类癌),中分化(不典型