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一起认识泌尿系结石 江山中医院肖建军 1 随着现代社会工作 生活节奏和运动 饮食习惯等变化 泌尿系结石的发病率呈逐年升高趋势 我国年新发病率150 200 10万人 已成为世界上三大结石高发区之一 尿石症病人的年龄高峰在25 40岁之间 女性有两个高峰 即25 40岁及50 65岁 出现第二个高峰可能与女性绝经及骨质疏松有关 2 3 的结石病发生在2 6岁的儿童身上 常与尿路感染 先天畸形有关 男 女约为3 1 9 46 1 各地区差异较大 气温较高的南部是结石的高发区 概况 2 肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿 在结石引起绞痛发作以前 病人没有任何感觉 由于某种诱因 如剧烈运动 劳动 长途乘车等 突然出现一侧腰部剧烈的绞痛 并向下腹及会阴部放射 伴有腹胀 恶心 呕吐 程度不同的血尿 结石还会引起反复尿路感染 肾功能减退 甚至尿毒症 临床诊断 3 B超检查 最常用 可以发现0 3mm以上的结石 技术熟练的医务人员 可以利用B超检查全泌尿系的结石 直观 方便 无创伤 X线腹平片 可以看到大部分的泌尿系结石 对阴性结石 X线可以穿透结石 因而看不到 X线造影 可以确定结石的位置 泌尿系的结构 对于可疑的输尿管结石 可以判断是结石还是狭窄 CT的诊断结果准确率最高 是准确的检查方法 但是费用偏高 MRI费用高 检出率并不十分理想 临床诊断 4 原发性尿石 原因不明 机制不清的泌尿系结石称为原发性尿石 研究认为在结石成因方面 83 属于特发性结石 5 结石归因于解剖异常 3 的结石由感染性因素导致 代谢性因素占9 代谢性尿石 这类结石最为多见 是由于体内或肾泌尿系结石内代谢紊乱而引起 如甲状腺功能亢进 特发性尿钙症引起尿钙增高 痛风的尿酸排泄增加 肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等 维C及草酸摄入过多致高草酸尿症 低枸橼酸尿症等 形成的结石多为尿酸盐 碳酸盐 草酸盐 胱氨酸黄嘌呤结石 梗阻和感染导致继发性或感染性结石 主要为泌尿系统的细菌感染 特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化 促使磷酸盐 碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石 常见原因 5 任何首次患结石的患者均应进行结石成分分析 按成分可分为 草酸钙类 86 7 磷酸钙类 5 0 尿酸类 5 1 磷酸镁铵 3 0 胱氨酸 0 2 结石成分 6 7 8 1 排石治疗结石直径 6mm 0 5 1 0 症状不明显 无肾功能损害患者可选择药物治疗 每日饮水2000 3000ml 昼夜均匀 双氯芬酸钠栓剂塞肛 减轻输尿管水肿 口服坦索罗辛 输尿管下段平滑肌松弛 中医中药 溶石疗法 尿酸和胱氨酸结石 2 体外冲击波碎石主要适用于直径 2cm肾结石和输尿管上段长径 1 5cm 下段 1cm结石 妊娠妇女 出血性疾病 尿路感染 严重心血管疾病 尿路梗阻及肾功能不全等患者不适合此治疗方式 当结石体积过大时 需要多次碎石 结石残留率高 另外 短时间内频繁接受体外碎石易引起肾功能损伤 育龄女性下段结石也不适合体外碎石 体外冲击波碎石必须具备两个条件 其一是结石能被冲击波粉碎 其二是结石被粉碎后能被及时排出体外 这两条件缺一不可 否则会给以后治疗带来困难 临床治疗 9 3 输尿管硬镜碎石 取石术主要适用于输尿管中下段结石 有尿路狭窄 严重扭曲的患者输尿管镜可能无法到达结石 4 经皮肾镜碎石 取石术建立患者腰部皮肤与肾脏之间通道 直径小于0 6cm 超细经皮肾镜SMP可使通道达到极小 然后将结石击碎 取出 对体积较大结石如鹿角形结石同样适用 是目前治疗肾脏结石应用最广泛的微创手术方式 临床治疗 10 5 输尿管软镜细光纤钬激光碎石 取石术经尿道 膀胱 输尿管的生理通道进入肾盂肾盏 配合钬激钬激光结石 对输尿管上段 肾内2cm以内的结石疗效显著 是近年新兴的术式 6 输尿管切开取石开放或腹腔镜输尿管切开取石 有术后漏尿 狭窄等并发症可能 一般情况下已不用 7 多镜联合 输尿管软镜 经皮肾镜碎石 取石术国内已有不少单位开展 最大限度达到治愈疾病 临床治疗 11 钬激光的出现 为结石的治疗带来革命性的变化 12 一 含钙结石的预防二 尿酸结石的预防三 感染性结石的预防四 胱氨酸结石的预防 尿路结石的预防 13 1 增加液体摄入 增加尿量 降低尿路结石成分的过饱和状态 一般每天2 5 3L以上 以保持尿比重低于1 010 液体避免过多饮用咖啡因 红茶 葡萄汁 苹果汁和可口可乐 建议多喝橙汁 酸果蔓汁和柠檬水 2 饮食调节 维持饮食营养的综合平衡 强调避免其中某一种营养成分的过度摄入 其中饮食调节 一 含钙结石的预防 14 1 关于钙2 关于草酸3 限制钠盐的摄入4 限制蛋白的过量摄入5 减轻体重6 增加水果和蔬菜的摄入7 增加粗粮及纤维素饮食8 减少维C的摄入9 限制高嘌呤饮食 饮食调节 15 摄入正常含钙饮食 限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用 正常范围或者适度的高钙饮食对于预防复发具有临床治疗价值 当然 不加控制的补钙 特别是饮食外补钙 还是会增加尿液中钙的过饱和水平的 这可能是不利的 建议多吃乳制品 豆腐和小鱼等 成人钙摄入量应为1 1 2克 只有高尿钙症患者要低钙饮食 关于钙 16 应限制饮食中草酸的摄入 虽然人体大概只有10 15 的尿液草酸来源于饮食 但两点情况下 尿液中草酸含量会明显增加 一是大量摄入富含草酸的食物 二是低钙饮食 会促进肠道对草酸的吸收 尿液中草酸含量过高 是形成草酸钙结石的最重要因素 富含草酸的食物有菠菜 杏仁 花生 甜菜 红茶 可可粉 大黄等 其中菠菜中草酸含量是最高的 所以 这类结石患者应忌食菠菜 关于草酸 17 高钠饮食会增加尿钙的排泄 每天钠的摄入量应低于2克 限制钠盐的摄入 18 高蛋白质 尤其是动物蛋白 会引起尿钙和尿草酸盐排泄增多 同时使尿的枸橼酸盐排泄减少 并降低尿的PH值 是诱发含钙结石形成的重要危险因素之一 结石患者每天的动物蛋白摄入应在80克以内 限制蛋白的过量摄入 19 超重是结石形成的重要因素之一 建议结石患者的体重指数 体质指数 BMI 体重 kg 身高 2 m 维持在11 18之间 减轻体重 20 水果和蔬菜可以稀释尿液中的成石危险因子 但不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度 所以可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发 增加水果和蔬菜的摄入 21 纤维素有必要提两样东西 米麸和麦麸 米麸可以减少尿钙的排泄 预防结石的形成 而麦麸富含草酸 要避免 增加粗粮及纤维素饮食 22 维C经自然转化后能生成草酸 服用维C后尿草酸的排泄会显著增加 建议钙结石患者避免长期大量摄入维C 每天不超过1克 减少维C的摄入 23 伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食 每天不超过500mg 富含嘌呤的食物 动物内脏 肝肾 家禽的皮沙丁鱼等 限制高嘌呤饮食 24 3 药物预防治疗 目前疗效较为肯定的只有 碱性枸橼酸盐 噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇 碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄 降低尿液草酸钙 磷酸钙和尿酸盐的过饱和度 提高对结晶聚集和生长的抑制能力 能有效预防含钙结石 常用的有枸橼酸钾和枸橼酸钠 但钠盐能促进尿钙排泄 而钾盐不会 所以枸橼酸钾效果更好 尽管枸橼酸盐最适合低枸橼酸尿症的结石病人 但目前认为其适应症可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者 别嘌呤醇适用于高尿酸尿症患者 还有中成药 目前认为有 泽泻 胖大海 金钱草 玉米须 芭蕉芯等 含钙结石的预防 25 关键在于增加尿量 提高尿液PH值和减少尿酸的形成和排泄三个环节1 大量饮水使每天尿量在2000ml以上 2 碱化尿液使PH值在6 5 6 8之间 口服枸橼酸钾6 9克每天 或者碳酸氢钠3克每天 3 减少尿酸的形成 别嘌呤醇300mg每天 叶酸比别嘌呤醇更能有效抑制黄嘌呤酶活性 建议内天5mg 二 尿酸结石的预防 26 主要是磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石1 低钙低磷饮食 2 根据药敏适用抗生素治疗感染 要足量长程 治疗量1 2周 维持量三个月 3 酸化尿液能提高磷酸盐的溶解度 可用氯化铵4 6克每天或蛋氨酸1 1 5克每天 4 感染严重患者 需使用脲酶抑