泌尿系放射肿瘤学azl

,内蒙古医学院第一附属医院放疗科 安志玲,泌尿生殖系统及恶性淋巴瘤,泌尿系肿瘤,肾癌,概况： 1.占恶性肿瘤1-3% 2.男女比例2-3：1 3.小儿肾母细胞瘤最常见，占儿童恶肿 20%，为小儿最常见恶肿 4.治疗以手术为主，配合术后放疗病因： 家族因素，家族聚集性，遗传性 物理因素，结石、机械刺激 、炎症引 起上皮细胞增生致癌 化学因素，致癌物质，如吸烟等 代谢因素，高蛋白饮食代谢异常的排泄 物致癌,解剖及淋巴引流 部位：大致平胸12、腰1、2三个锥体高度 由于肝因素，右肾略低 结构：肾门（有肾静脉、肾动脉、肾盂、神 经、淋巴管出入） 肾蒂（由前向后依次为肾静脉、肾动 脉、肾盂） 肾窦（肾门向内扩大成的腔隙，由肾,实质或15-20个肾锥体组成的肾髓 质围成，其中有肾动静脉分支、肾 大小盏、肾盂、及脂肪组织 被膜：由内向外有纤维囊、脂肪囊、肾筋 膜 构造：1）由肾实质和尿液引流管道组成 2）实质由周缘部皮质（1/3）、深 部髓质（2/3）组成，髓质由 15-20个肾锥体组成,3）肾叶由每个肾锥体及周围的皮 质（肾柱）组成肾动脉：起于腹主动脉腰2锥体水平肾静脉：位于肾动脉前方，腰2锥体水平，两边 横行向内注入下腔静脉淋巴引流：淋巴管 肾蒂淋巴结 腹主动脉旁 淋巴结 纵隔及锁骨上淋巴结见下图,病理,腺癌：1. 乳头状腺癌，癌细胞排成乳头状 2. 颗粒细胞癌，充满生长活跃的小颗粒 3. 透明细胞癌（发生于小管，占肾癌75%） 移行细胞癌，占肾盂癌75-85% 鳞形细胞癌 肾母细胞癌（肾胚胎癌/威尔姆氏瘤） 转移途径 1. 淋巴道转移：肾蒂-腹主动脉旁-纵隔-锁骨上 2. 血行转移： 肺、骨骼、肝脏 3 .种植： 移行细胞癌沿肾盂-输尿管-膀 胱实质肿瘤穿破包膜,临床症状,1）无痛性血尿 2）腰部或腹部肿块 3）腰痛 4）转移症状 5）全身症状 a . 发热 b. 胃肠道症状：恶心、呕吐、贫血等 辅助检查 1. 腹部平片， 外型增大，偶有钙化 2. 尿路造影, 肾盂不规则变形、及充充盈缺损 3. 血管造影 ，早期肿瘤血管生长活跃、明显变 化,4. 腔静脉造影 5. B超检查 6. CT检查 7. ECT检查骨转移 8. 实验室检查, 血液、生化、尿液检查（尿 脱落细胞检查 对早期诊断有一定的意义） 9. 膀胱镜 , 直接观察且可取活检国际抗癌联盟（UICC)临床TNM分期 见下,肾母细胞瘤分期：,外科治疗,1：原发肿瘤首选手术（肾动静脉结扎）， 手术范围包括肾上腺、区域淋巴结及 2/3输尿管，还需考虑清扫腹膜后淋巴结 2：肾盂癌需切除输尿管及部分膀胱 3：双侧肾癌选择性摘除一侧肾，另一侧有 足够肾功能，否则再行双肾切除 4：肾癌远处转移时，姑息治疗 放射治疗 成人肾癌放疗 1）术前放疗：提高生存率、改善切除率,设野： 前后两野照射，过中线保护对侧肾脏 上界第11后肋（T10下），下界第三腰 椎横突剂量：30Gy/2-3周，3周后手术 20Gy/2-3天，4-7天后手术 7.5Gy/次，二次后手术,2） 术后放疗 ：不同程度提高生存率 设野：1. 早期肾癌未侵犯包膜，靶区包括 瘤 床，使用夹角较小楔型板两野 照 射， 剂量菱形分布,2. 侵犯包膜、与周围组织粘连、区域淋巴转移、静脉瘤栓形成，靶区包括区域淋巴结、患侧或双侧大血管旁淋巴结，采用一平两楔野或三楔野照射,3. 晚期肾癌，姑息治疗，靶区不宜太大，采用一 平两野，剂量比1:0.5:0.5,剂量： 术后放疗常为50Gy/5周 姑息放疗30-40Gy/3-4周 骨髓转移30Gy/2周 脑转移全脑放疗40Gy/4周 肺转移全肺照射20Gy/3周,局部小野加到 40-50Gy/4-5周,肾母细胞瘤的放疗 1 . 综合治疗效果显著，其中放疗十分重要 2. 二期病变无腹腔转移，术后放疗设野： 上界：第十胸椎下缘 下界：小于2岁者髂后上棘水平 大于2岁者常以第三腰椎下缘为界 内界：过中线包括全部脊柱 外界：为腹壁边缘,3. 三期病变腹腔内转移，术后放疗: 行全腹照射15Gy-肾挡铅-达20Gy时缩 野照射-达总量（见下表）结束,4. 术前放疗：1. 少用， 肿瘤巨大切除困难、 术前化疗未缩小者可选用 2 . 照射野肿瘤边缘1-2cm，前后 野对穿 3 . 10-20Gy/1-2周，1-2周后手术预后： 成人肾癌 （差异大） 5年生存率 期、期 60-80% 期 （ 侵犯静脉及周围或淋巴转移） 30-40% 期 （侵犯包膜或远处转移） 5%,肾母细胞瘤(预后较好） 4年生存率 期 96.5% 期 （尚可完整切除） 92.2% 期 （腹腔转移） 86.9% 期 （远处转移） 5%,前列腺癌 概况： 男性恶性肿瘤第二、三位 占肿瘤疾病的9-11% 老年人发病率高 病因： 种族、地理因素： （ 瑞典-台湾-日 本- 犹太人） 激素： 雌激素治疗有效，雄激素 可使前列腺细胞增生活跃 职业 ： 从事橡胶业及镉工业者,解剖及淋巴引流 1）呈栗子形，包括前、中、后、侧 五叶，由腺组织、肌组织构成 2）分前列腺底、体、尖三部，上端为底部 3）后方与直肠壶腹相贴，可直肠指诊 4）排泄管多，开口于尿道前列腺部后壁 5）后缘处射精管贯穿其中，其开口于尿道 前列腺部后壁隆起的尿道嵴（中间为精 阜）,6）淋巴引流 A.髂外枝：基底部及后上部 经精囊 髂外淋巴链中组淋巴结 B.下腹枝：前列腺下部 后部 沿前列 腺动脉 终于下腹动脉淋巴结 髂内淋巴链 C.后肢： 前列腺后部 骶骨甲（ 或骶 2椎间孔）淋巴结 腹主动脉 旁淋巴结 纵隔、锁骨上淋巴结,病理 腺癌： 占95%以上，多为高分化 鳞癌： 占3%左右 未分化癌： 少见,转移方式 1. 直接侵润、蔓延膀胱三角区下的组织、精囊、和输尿管，晚期侵犯膀胱可致肾盂积水、肾感染、肾衰等 2. 淋巴道转移 病变-盆腔淋巴结-髂内、外，腹主动脉旁淋巴结-纵隔旁淋巴结-腋、 颈淋巴结,3. 血行转移 前列腺静脉-椎静脉-腰椎、骨骼 通过注入奇静脉等使上下腔静脉相通 内脏（肺、肝、肾等）,临床表现 早期： 排尿困难、 尿频、尿痛，似 前列腺增生症 晚期： 渐进性发展，出现尿急、血 尿等 转移癌症状：骨转移出现疼痛，影响下肢 脉管可有下肢肿胀,侵及直肠 可有刺激症状,诊断 1）直肠指诊：腺体内出现硬度加大的区 域，有坚实的边缘，晚期可触及肿大、坚硬、固定的结节状病变，前列腺发现结节50%为癌 2）尿液细胞学检查：肿瘤侵犯输尿管、膀胱、尿道时呈阳性 3）前列腺液细胞学检查：按摩获取液量多使阳性率较高，炎症可有假阳性 4）前列腺活检：经尿道、会阴和直肠三条途径， 最可靠,5）酶学测定：肿块未越过被膜时，酸性磷酸酶不进入血液，值不高，一旦转移时，显著增高，故被认为是前列腺转移的标志 6）免疫组化：前列腺特异性抗（PSA)用于早期诊断 7）影像学检查：B超、CTTNM分期 见下表,治疗原则 T1N0M0 ，（扪不到肿瘤，高倍镜下发现3个上下癌灶） 高分化不做治疗，未分化癌放疗 T2aN0M0，（直径小于1.5cm) 未分化癌行术后放疗，高分化或70岁以上单纯放疗 T2bN0M0 ,（直径大于1.5cm, 侵犯两叶）70岁以下者，术后放疗；70岁以上者，仅手术，不做放疗（术后放疗合并症多，少用） T3N0M0 T4N0M0，（肿瘤超出包膜，侵犯邻近组织）内分泌治疗结合放疗,T1-4N1-3M1，首选内分泌治疗，结合化及放疗内分泌治疗 去势治疗：1）双侧睾丸切除术，有效 率80%，首选 2）垂体切除术：用于骨转移 添加疗法：1）雌激素治疗 2）抗雄激素治疗，环丙特龙 3）孕激素治疗，安宫黄体酮,放射治疗 设野： 1）原发病灶，上界膀胱底部，两 侧界、下界经直肠指诊确定 2）后腹膜淋巴结转移，应包括上 腹部 3）病灶侵犯盆壁、膀胱，应照射 盆腔，后缩野到局部 方法： 1）上腹部前后对穿照射，后改为 侧野照射,2）盆腔前后对穿或四野交叉照40Gy 后，会阴野局部补量； 或X线旋 转照射；肿瘤两侧侵犯 ，用两侧 120度弧形野照射 剂量 后腹膜淋巴结转移，40-50Gy/4-6周 盆腔淋巴结转移（+）时 ，50-55Gy/ 5- 6周, 盆腔淋巴结转移（-）, 40Gy /4 周，后缩野到前列腺局部加量到 65-70Gy/6-7周,疗效及预后 单纯放疗：1）病变局限于前列腺，5年生 存率72-74%，10年生存率43- 56%； 2）病变超出前列腺，5年生存 率43-50%，10年生存率20-35% 3）放疗有利于保存性功能 前列腺根治术： 5年生存率50-91%，但由于,年老体弱及转移因素，仅5- 10%的病人可行内分泌治疗： 5年生存率56.5%，10年生存 率20.4%；合并放疗不明显提 高生存率术后放疗： 合并症多，较少采用,膀胱癌 解剖及淋巴引流：,膀胱三角： 位于低部，尖朝前下，接于尿道内口，底朝后上，两侧有输尿管口，为结核、肿瘤好发部位,膀胱粘膜和肌层有丰富的淋巴引流，途径如下： 三角区汇合支-髂外淋巴结内侧组 后壁汇合支-三角区汇合支-1）髂外淋巴结内组 2）股骨后淋巴结 3）腹下淋巴结或髂 外淋巴结外侧组前壁汇合支-汇于后壁支-髂外淋巴结,少数淋巴-髂总动脉和腹主动脉前淋巴结,病因学 化学物质：工业污染的芳香族胺类、染料、橡胶、塑料、油漆、洗涤剂、氮芥类及镇痛药物 慢性炎症：结石、长期导尿、色氨酸及烟酸代谢紊乱 癌前病变：发育不良、乳头状瘤病、膀胱白斑 其它：吸烟、咖啡、放射线、人造糖精、病毒感染,病理学 大多数来源于上皮组织，约占95%，为适应治疗，分类如下： 1.非侵润型 1)良性乳头状瘤（良性） 2)恶性乳头状瘤 2.侵润型 1)移行上皮癌 多为结节状或溃疡型 2)乳头状癌 生长较慢 3)腺癌 分单纯型、黏液型（源于脐尿管）,4）鳞癌 少见 5）其它 小细胞癌、肉瘤样癌，均少见 转移方式 1)直接侵犯 2)淋巴道 3)血道 国际抗癌协会TNM分期,任何 T、 N1、N2、N3、M0 任何 T、任何N、M1临床表现 1. 血尿 分化较好 的乳头状瘤血尿 较重，分化不好的浸润癌 和非上皮肿瘤则较轻 2.尿路刺激症状 尿频、尿痛、尿潴留、贫 血、浮肿、下腹部肿块,诊断 1 40岁以上有临床症状 2 脱落细胞检查 3 膀胱镜检查 4 B超治疗原则 原位癌：常为多病灶， 经尿道电灼切除术、 明确的癌瘤做根治或部分切除术,T1 期（侵及上皮下结缔组织）： 尿道电灼切 除术、膀胱内预防性化疗 T2 期（侵及肌肉内半层）：术前放疗+部分切 除术、或单纯放疗 T3 期（侵及深肌层或周围脂肪层）：术前放 疗+根治性膀胱切除术（包括膀胱、骨 盆淋巴结、子宫、尿道） 放射治疗,术前放疗 适应症：适合于、期患者（侵及肌层） 设 野：（包括盆腔淋巴结在内）上界： 腰4 下缘；下界：闭孔下缘；外 界：超过盆腔侧壁 剂 量： 总量40Gy/4周根治性放疗 适应症：各种原因不能手术者 设 野：全盆照射45-50Gy/4-5周，再局部,残存瘤补量10-20Gy，照射野前一野后 二野较为合理 术后放疗 适应症：术后有残余病灶及肿瘤种植可能、 或有盆腔淋巴结转移者 设 野：同根治性放疗 全盆及全膀胱照射 全盆照射：上界 骶髂关节中部、少数腰5下 缘,下界 闭孔下缘 侧界 真骨盆外1.5cm 常选用前后二野；前、后、双侧四野；前一 野后二野照射,全膀胱照射 包括膀胱外2cm区域，前后 二野、前一野后二野照射 其它放疗方法 组织间插植性放疗 术中放疗 预后 综合治疗5年生存率T1 期63%，T2 期 21%， T3 期10%，T4 期0%,阴茎癌 病因 1）包茎或包皮过长，垢刺激致癌 2）病毒感染，患者血清型单纯疱 疹病毒（HSV-2)阳性检出率 78.13%，提示与病毒有关 3) 性病 4）与宫颈癌的关系，传递化学 品、病毒等物质可致癌,5）癌前期病变：阴茎乳头状瘤 巨大尖锐湿疣 阴茎黏膜白斑解剖及淋巴引流 主要由三个和动静脉沟通的海绵体组成： 1）背侧两个阴茎海绵体 2）腹侧一个尿道海绵体 3）海绵体白膜1-2 mm， 较坚韧，白膜表 面为阴茎筋膜、浅筋膜（Buck，s筋膜）,淋巴引流 包皮、系带、 阴颈干皮肤淋巴浅腹股沟淋巴 阴颈头、 阴颈海绵体淋巴耻骨联合前淋巴 深腹股沟淋巴 髂外动脉淋巴 尿道及尿道海绵体淋巴,病理学 1）癌前病变 黏膜白斑、增殖性红斑、 角质增生、乳头状瘤、巨 大湿疣 2）大体类型 溃疡型、浸润型、外生型 3）组织学 a. 高分化鳞癌（92%） b. 乳头状癌（3.3%） c .腺癌、 d. 基底细胞癌、未分化癌少见,e.肉瘤、黑色素瘤或血管外皮 细胞瘤罕见转移途径 1）直接浸润：多数为高分化鳞癌，并有Buck，s筋膜屏障作用，故生长局限，一旦穿 透则侵及海绵体，生长转移快. 2）淋巴道 3）血道,TNM分期,治疗原则 1） 手术为主，也可放、化疗， 肿瘤小于 2cm时,部分阴茎摘除术 2) 放疗效果类似手术，保留阴茎及直立 排尿功能 3） 复发患者、区域淋巴结受累时，根治性 全切加术后放疗 4） 远处转移， 化疗,放射治疗 1) 通常用电子线治疗、或组织间插植， 如浸润广、深部淋巴转移则用加速器 和60Co等高能射线 2）根治放疗：肿瘤直径5cm，无或轻 度浸润，包括有2cm以下转移淋巴结 者，争取根治放疗,剂量：病灶及腹 股沟淋巴结转移灶60-70Gy/6-7周， 常规分割，最后5-10Gy缩野,3) 姑息放疗：肿瘤直径5cm，有深 层浸润或侵及邻近组织，小剂量放 疗（根治剂量的1/2-2/3）剂量： 30-40Gy/2-3周，如效好，改根治 量60-70Gy 4) 复发时全切，区域淋巴结手术清扫或放疗 5）区域淋巴结T1T2不预防照射，T3，T4可行 6）禁忌症：广泛转移、腹水、大溃疡 浸及血管 设野：,局部野：,淋巴引流区：,高能射线长方型野预防照射双侧腹股沟区预后 5年生存率 手术治疗： 49-59% 放射治疗： 40-67% 70-79%（国外） 放射治疗大多能保证性功能及生育能力,睾丸肿瘤 概况 a 常发20-34岁男性 b 体表，易于早期发现、早期诊断 c 早期精原细胞瘤治愈率95%、 d 胚胎癌、畸胎瘤治愈率50%左右 病因学 1）隐睾及异位睾丸：比阴囊温度 高2-4度引起萎缩、恶变,2）创伤为促癌因素 3）遗传因素 4）内分泌功能障碍 5）感染 解剖及淋巴引流 腹膜鞘突： 胚胎6月时，腹膜外突形成的 囊带 鞘韧带： 胚胎8月时，睾丸下降，鞘,突和体腔相通的部分闭锁，形 成鞘韧带 鞘突闭锁不全：可导致先天性腹股沟疝、交 通性鞘膜积液 精索： 结缔组织膜内包饶着随睾丸下 降的输精管、血管、神经形成 为精索见图,睾丸动脉： 肾动脉下方的主动脉前壁发出 向下与输尿管交叉处入腹 股沟管（为精索 一部分）再到睾丸、附睾 卵巢动脉：小骨盆上缘处 入卵巢悬韧带 子宫阔韧带 分布于卵巢 睾丸静脉：蔓状静脉丛（自睾丸和附睾缠绕 睾丸动脉形成） 上行到腹股,沟管深环处形成两条睾丸静脉左支直角入左肾静脉、右支锐角入下腔静脉,淋巴引流 深层淋巴网： 睾丸、附睾淋巴 精索 腹膜后 腹主 动脉、下腔静脉旁淋巴结 浅层淋巴网： 睾丸鞘膜、阴囊皮肤淋巴 腹股沟淋巴结 髂淋巴链上行见图,腹股沟淋巴结转移少见，一般见于两种情况： 1）肿瘤累及阴囊皮肤 2）腹膜后淋巴结有梗阻，癌细胞逆流至 腹股沟病理学 1）精原细胞瘤： 占40-50%，常发于隐睾 年龄25-40岁 放、化疗敏感,2）非精原细胞瘤 占50%，可分为胚胎癌、 畸胎瘤、绒毛膜上皮 癌、尤克塞克瘤（YoLk- Sack瘤,多见于儿童) 3）非生殖细胞肿瘤：占4-5%，多胚瘤、皮 样囊肿等 转移途径 1）深层淋巴道,2）浅层淋巴道 3）血道诊断 症状：1） 阴囊疼痛 2）腹部肿物 3）内分泌失调，男性乳腺发育、 性早熟、女性化 实验室检查：,甲胎蛋白（AFP）阳性：有胚胎瘤细胞和 卵黄卵细胞成分 绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性：有绒癌 和胚胎瘤细胞成分 妊辰特异性糖蛋白（SP1):新发现的胎盘 蛋白 见下图,AFP：70-90%增高 HCG：40-60%增高 睾丸切除、淋巴结清扫后，仍增高者提 示肿瘤残存分类参照TNM系统分