婴幼儿的发育评价与干预

1,婴幼儿的发育 评价与干预,2,小儿发育医学的定义,从出生到发育成熟的整个过程中，体格、运动、认知、情感、个性等方面都在不停的变化着，小儿发育医学就是研究其正常规律及异常变化的科学。,3,发育研究的历史,1787年德国的tiedemann第一次详细记录了一个小儿的发育史1877年达尔文详细记述了他自己小孩的发育情况20世纪初/ Binet-第一种智力测验方法 Gesell-第一种发育量表1933年Bayley发育量表1954年Griffiths发育量表1967年Denver发育筛查量表,4,一、婴幼儿的正常发育,5,发育的一般规律,发育是一个连续的过程发育的顺序一样发育的速度不同 发育分离现象 （developmental dissociation),6,运动发育的顺序,从头至尾（cephalocaudal)弥漫广泛的运动（自发运动）-（自主运动）-精细有意义的运动,7,8,自发性全身运动（general movement),胎儿与小婴儿存在以复杂多变流畅的粗大运动为特征。小幅的圆周运动（fidgety movements） 6-9周开始,15-20周消失。当自发性全身运动的失去复杂多变流畅的特征，以及fidgety movements不出现或质量异常均为异常表现。,9,粗大运动的发育,俯卧悬空位俯卧位仰卧位牵拉坐起翻身坐位爬站和走楼梯,10,俯卧悬空位,足月儿缺乏头控制，在胸腹托起悬空时，头下垂。6周头能短暂抬起，至躯干同一水平。8周头能持续抬起，并超过躯干水平。,11,12,俯卧位,正常足月儿俯卧位时，头偏向一侧，膝屈曲于腹之下，骨盆高耸。4周下颏能短暂离开床面。8周头能抬起。12周头与胸抬起，肘支撑，下肢完全伸展。16周头与胸抬起，腕部支撑。24周胸与上腹抬起，手支撑，肘完全伸展。可由俯卧翻身至仰卧位，再过一月能由仰卧翻身至俯卧位。28周能单手负重。,13,14,牵拉坐起,新生儿牵拉坐起头完全后滞。20周牵拉坐起时头不再后滞。24周牵拉坐起时肘先屈曲并抬头。,15,坐位,新生儿扶坐圆背。8周扶坐时头能短暂竖立。12周扶坐竖头略前倾并偶有点头样晃动。16周扶坐时仅腰部以下弯曲。20周扶坐竖头稳定，转身或移动头无晃动。24周在硬实的平面上能手支撑坐。28周在硬实的平面上能直背独坐1分钟。32周能独坐10分钟以上。36周独坐很稳，双手可自由玩耍，容易地由坐位到俯卧位。44周坐位时能左右旋转。,16,直立位,出生后步行反射。12周时双下肢可支撑部分体重。20周时可支撑大部分体重。28周时可支撑全部体重。36周时能扶拦站起。44周扶站时能抬起一只脚。,17,走,48周时扶床拦能行走，牵双手能走。52周牵单手能走。平均为12个月，个别到18个月才会独走。2岁时不用扶，能两步一台阶的上楼。2岁会跑，2岁半能双脚跳。3岁时能一步一台阶的上楼。4岁时能一步一台阶下楼。,18,19,20,运动发育规律,反射整合到反应形成一般到特殊从头到尾方向从近端到远端对称到非对称,21,精细运动的发育,4周内大多数时间双手呈握拳状。8周时手常打开。12周能握住放在手中的玩具。16周两手能凑在身体中线处一起玩。能主动够玩具，但手常伸过目标物。能摇晃手中的摇铃。20周能主动抓握，把东西放进嘴里。24周能抓住脚趾玩。28周时脚趾能放在嘴里，能将一只手中的玩具换到另一只手中。40周能以手指去触物。能容易的松手丢掉手中物，喜欢往地上扔东西。,22,手抓握形式,20周开始为手掌尺侧抓握方积木。28周转为桡侧抓握。32周时能以拇指与其它的数指相对抓物。36周开始能以拇食指捏取小丸。48周才能手臂悬空捏取。,23,24,搭积木,15月：搭2-3块积木18月：搭4块积木2岁： 搭7块积木，模仿搭火车无烟囱2岁半：搭9块积木，模仿搭火车有烟囱3岁： 搭10块积木，模仿搭桥， 照样画圆、十字4岁： 模仿搭门5岁： 搭台阶（6块）6岁： 搭台阶（10块）,25,视觉,新生儿短暂注视眼前物，能追视达中线位。8周时追视能过中线，并能缓慢垂直追视。12周能即刻发现移向胸前之物，能沿环形追视。16周时能注意到移动到双脚前方的物体，能跟随180度弧线。3-4个月前，两眼可能不协调，追视时可呈跳跃式，非平滑移动。12-24周的小儿仰卧时会注视自己的手（盲儿也有相同的动作）。在智力落后的小儿该行为常持续超过24周，应警惕。,26,听觉,出生时因鼓室无空气，听力差。生后3-7日听觉已相当良好。新生儿期对铃声等刺激会有短暂反应，如自发活动的抑制，或伴随眼睁大，皱眉，怪相等面部表情改变。3月时头转向声源方向。,27,一般理解 1,新生儿在妈妈对他说话时，会紧盯着妈妈。新生儿在睡眠与困倦中有时微笑。6周后出现所谓社交性的笑，在与其说话、对视、呵痒等各种情形下可诱发微笑。8周时能笑出声。12周时喜欢看周围的人和物，看到玩具会兴奋。20周时常会对着自己镜中的影像笑，开始认生。24周当妈妈准备抱他时，会伸出手臂。,28,一般理解 2,28周喜欢玩藏猫猫游戏。32周会尝试够远处的物品，会做出“不”的反应。40周会拽妈妈以引起注意，会挥手表示再见。44周时会伸手或抬脚来配合穿衣和穿鞋。1岁时不再把东西经常放入嘴里。,29,语言1,出生时会哭。2个月会笑出声，会发单个元音，如“阿、衣、乌”。3-4月可以发出辅音m,k,g,p,b。6个月能发bababa,dadada等连续叠音，叫名字能回头。8月说baba,dada,mama无特指，会模仿发声。10月会叫爸爸妈妈，能理解“不”，会摆手表示再见等。,30,语言2,一岁能说2-3个字。15月能听懂简单指令，如坐下、过来等。18月能说出几个有意义的词，能听懂并指出身体部位。2岁能说简单句。3岁会报全名，知道性别，知道2种颜色，会说歌谣，会数数到10，能分辨位置和方向，如能执行“把球放在椅子下面”等指令。,31,二、小儿发育上的个体差异,32,小儿发育过程有几种,整个发育过程中，都处于平均水平最初是平均水平，以后增快最初是平均或较快水平，以后落后各个领域均处于发育较快的水平有些领域发育较快，有些较慢各个领域均处于发育落后的水平原来发育落后，以后转为平均或较快水平发育过程出现暂停,33,粗大运动发育上的差异,独坐 走 3% 4.6 9.710% 5.2 10.725% 5.8 11.850% 6.4 12.875% 7.2 14.290% 8.1 15.897% 9.3 18.4,34,语言发育上的差异,单个字（男） 单个字（女） 3% 8.7 8.610% 10.0 9.825% 11. 6 11.550% 12.4 12.375% 15.0 14.690% 18.0 17.397% 21.9 20.1,35,三、发育测验方法,婴幼儿发育筛查 Denver developmental screening test, DDST/Denver-II婴幼儿发育诊断 Gesell developmental scale Bayley developmental scale Griffth developmental scale Peabody developmental motor scale,36,发育诊断的预测价值,婴儿时水平 例数 5-8岁时平均IQ1级 超常 69 1112级 一般 92 1083级 可能低下 54 954级 低下 15 76,37,发育诊断不能做到的1,不能在正常与异常之间划出一条界限，距平均值越远，异常可能性大不能准确地预测小儿未来的智力及能力，因为环境有着巨大的影响，婴儿时期发育水平与后来的智力与成就无严格相关虽然检查时正常，但不能预言将来不会落后,38,发育诊断不能做到的2,足月新生儿若无明显异常，在生后4周内不能作出预后判断在生后数周内，不能对轻症的脑性瘫痪与智力低下作出诊断新生儿期神经系统阳性体征的意义常难以准确推断,39,Gesell语录,认识到每一个孩子都有他们自己独特的节奏、个性及生长方式，我们应该给他们机会以他们自己方式和步骤去做他们自己成长的事情，而我们只需要观察、享受和欣赏我们孩子成长的过程。我们确实需要扶养、引导和教导我们的孩子，但不是驱赶。,40,神经系统检查,头围皮肤、毛发肌张力腱反射原始反射翻正反射保护性反射,41,原始反射,吸吮反射觅食反射眨眼反射握持反射(grasping reflex）放置反射(placing reflex)踏步反射(walking reflex）MORO反射非对称性颈紧张反射躯体侧弯反射（Galant reflex),42,43,44,45,46,47,四、发育迟缓的干预,原则：1、早期发现，早期干预 2、患儿为中心的训练 3、家庭为中心的训练 4、康复与教育相结合,48,大脑功能重建的条件,具体功能性目标而非抽象性目标反复强化具有兴趣性具有挑战性社会交流性觉醒度,49,教育理念,教育应是一个过程，而非一劳永逸的结果教育应该是尊重个体差异的农业化生产，而非工业流水线的制造教育应是较成熟人协助较不成熟人，朝向较成熟方向发展的过程 总之要承认差异，尊重差异，根据差异给予适当的教育,50, 发育落后(developmental delay,DD) 1. 发育里程碑落后于同龄儿 2. 2个发育能区落后 3. 用于5岁以下 智力低下(mental retardation,MR) 1. 18岁以前（发育过程中）出现 2. IQ70 3. 社会适应能力低下 4. 用于5岁以上,智力低下/发育落后的基本概念,51,流行病学,最常见的严重影响患儿生活质量的神经系统疾病患病率为1%-3%男：女=1.5：1一半以上病因不明,52,诊