异常分娩如何处理

第九章 异常分娩妇女的护理（难产 Dystocia）,第三军医大学第一临床医学院妇产科江露（电话68754312）,本次课重难点,重点：子宫收缩乏力、持续性枕横位/枕后位的诊断和治疗要点；臀位的分类；难点：臀位、横位的临床表现及处理原则。,发生在产房里的.,女性，28岁，初产妇，40周妊娠，临产10小时，宫口开全2.5小时，检查胎头矢状缝位于骨盆出口横径上，小囟门在3点位置，先露+3，产瘤3x3x2cm3 ，宫缩35/2-3min，胎心率148次/分。问题：目前的诊断是什么？最恰当处理是什么？,产道,产力,决定分娩的因素,四大因素,胎儿,精神心理,产力、产出物、产道 + 精神 顺（产） 难（产）异常分娩,分娩顺利完成的因素,难产即困难的分娩. 难产即产力、产道、胎儿、及产妇精神心理状态发生异常或相互影响或相互不能适应而使分娩受阻.,什么是难产,产力异常产道异常胎位异常,本 章 内 容,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,骨产道异常,软产道异常,胎先露异常,胎方位异常,胎产式的异常,第一节 产力异常,Definition abnormal uterine action,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩异常简称产力异常。,产 力 异 常,原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,一、子宫收缩乏力,正常的宫缩型态，宫缩频率是每3分钟一次，持续时间60秒，基准静止压在10mmHg以下，宫缩的强度约50mmHg,【子宫收缩乏力的临床表现】,1、协调性的宫缩乏力,2、不协调性的宫缩乏力,子宫收缩有正常的节律性、对称型、极性但是收缩力减弱,子宫收缩时失去正常的对称性特点：节律性、极性属于无效宫缩。,协调性子宫收缩乏力 宫缩频率2次/10min,宫腔压力15mmHg,持续时间16h （正常8h）2）活跃期延长(Prolonged active phase) 8h （正常4h）3）活跃期延缓：宫口扩张1h；8）第产程停滞（ Protracted second stage ），第二产程胎头下降1小时无进展9）滞产(Prolonged labor)：总产程24h,【处理】,原则：恢复宫缩极性 镇静：度冷丁 100mg im 吗啡 10-15mg im 恢复 协调乏力 无效 顺产 Oxytocine 剖宫产 注：开始时禁用催产素,不协调性乏力：,【处理】,二子宫收缩过强,【子宫收缩过强的临床表现】,1、协调性的宫缩过强,2、不协调性的宫缩过强,特点：子宫收缩的节律性、对称性均正常，仅收缩力过强, 子宫痉挛性狭窄环 强直性子宫收缩,协调性子宫收缩过强收缩强度、频率增加,A constriction ring may develop at the level of the isthmus and further obstruct the progress of labor.,子宫痉挛性狭窄环,不协调性子宫收缩过强强直性,协 调 性 过 强：抑制宫缩，急产准备不 协 调 性 过 强： 寻找原因、及时纠正 停止刺激、加强镇静观察效果,【处理】,骨产道异常 骨盆形态异常产道 骨盆各径线的狭窄=狭窄骨盆 软产道异常（子宫下段、宫颈、阴道及骨 盆底的软组织）,第二节 产道异常,一、骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。,1骨盆入口平面狭窄,狭窄骨盆的分类,根据形态变异扁平骨盆分为两种：,（1）单纯扁平骨盆： 骨盆入口呈横扁圆形 骶岬前下突出 骨盆前后径缩短 横径正常 骶骨凹存在, 佝偻病性扁平骨盆：,入口平面呈横的肾形骶岬向前突出前后径明显缩短,2、中骨盆/出口平面狭窄,(1)漏斗骨盆:,骨盆入口正常。两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，常见于男型骨盆。,(2)横径狭窄骨盆:,骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。,3.Generally Contracted Pelvic (均小骨盆),Each pelvic plane is 2cm less than normal value or more, which is called generally contracted pelvic and can be seen in shape more short and small, well balanced women of tape of figure.,4畸形骨盆:,狭窄骨盆的临床表现,1、骨盆入口平面狭窄的临床表现,(1)胎头衔接受阻：若入口狭窄时，即使已经临产而胎头仍未入盆，经检查胎头跨耻征阳性。胎位异常的发生率是正常骨盆的3倍。(2)若己临产，临床表现不同：根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同。,2中骨盆平面狭窄的临床表现,(1)胎头能正常衔接：当胎头下降达中骨盆时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或枕后位。(2)胎头受阻于中骨盆：有一定可塑性的胎头开始变形，产瘤较大，严重时可发生脑组织损伤、颅内出血及胎儿宫内窘迫。,3骨盆出口平面狭窄的临床表现,骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在。若单纯骨盆出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头不能通过骨盆出口。,狭窄骨盆的诊断,1.病史:,2.全身检查,3腹部检查,4骨盆测量,3腹部检查,(1)腹部形态:观察腹型，尺测子宫长度及腹围，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。(2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称、胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。 (3)估计头盆关系:若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。,检查头盆是否相称的具体方法,4骨盆测量：,(1)骨盆外测量:,骨盆外测量各径线正常值2cm或以上为均小骨盆。骶耻外径18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度900，为漏斗骨盆。骨盆两侧斜径及同侧直径相差lcm为偏斜骨盆。,(2)骨盆内测量,骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量。,狭窄骨盆分娩时处理,处理原则:明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。,1一般处理,在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心，检查胎先露部下降及宫口扩张程度。,2骨盆入口平面狭窄的处理,（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄):骶耻外径16.Ocm，骨盆入口前后径8.Ocm，胎头跨耻征阳性者行剖宫产术。（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄):骶耻外径16.5-17.5cm，骨盆入口前后径8.5-9.5cm，胎头跨耻征可疑阳性。足月活胎体重3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。,跨耻征阳性,3中骨盆及出口平面狭窄的处理,谨慎试产,4、骨盆三个平面狭窄的处理,若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。有明显头盆不称，应尽早行剖宫产术。,5、畸形骨盆的处理,根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。,子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织构成的弯曲管道 ：外因异常、阴道异常、宫颈异常,二、软产道异常,Congenital anomalies: include bicornuate uterus and longitudinal and transverse vaginal septa that can prevent fetal descent.,第三节 胎位及胎儿异常,胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位占90%，胎位异常占10%。,胎头位置异常居多，占6%-7%，,胎产式异常的臀先露占3%-4%,肩先露、复合先露已少见,胎位异常,头位难产,在盆腔内回转受阻,胎头俯屈不良,持续性枕后位,持续性枕横位,前顶先露 额先露 面先露,胎头倾势不均,胎头衔接异常,前不均倾后不均倾,胎头高直前位胎头高直后位,一、持续性枕后位、枕横位（persistentoccipitoposteriorposition）（persistentoccipito transverseposition）,定义 临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产后，胎头仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致分娩困难，称持续性枕后位或持续性枕横位，约占分娩总数的5。,Up to later stage of delivery the occiput can not rotate anteriorly, locating on posterior portion of maternal pelvic, persistent occiput position is diagnosed.,原因,1骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2胎头俯屈不良 常以枕额经通过产道，影响旋转。3子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。4头盆不称 头盆不称使内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。,【诊断】,1. 临床表现：临产后胎头衔接较晚协调性宫缩乏力肛门坠胀宫颈水肿,2.腹部检查: 胎背偏向母体的后方或侧方，前腹壁易触道胎儿肢体，在腹脐下侧偏外可听到胎心。,3 肛门及阴道检查,3 肛门及阴道检查,【分娩机制】,枕后位以前囟为支点娩出,枕后位以鼻根作为支点娩出,胎头俯屈不良,面先露（Face presentation）,Face presentation may be distinguished from breech presentation by identification of the mouth and both malar eminences.,The submentobregmatic (SMB) diameter is only slightly larger than 9.5 cm suboccipitobregmatic (SOB) diameter.,处理,持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。,颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;,若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。,2、臀 先 露,臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,原因,妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有: 1胎儿在宫腔内活动范围过大 2胎儿在宫腔内活动范围受限 3胎头衔接受阻,Complete breech Frank breech Footling or incomplete,Types of breeches,诊断,1临床表现 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。2腹部检查 子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬，胎心在脐上方听得最清楚。,3肛门检查及阴道检查 肛门检查时，触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。4B型超声检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,诊断,处理,1妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有以下几种。(1)胸膝卧位 (2)激光照射或艾灸至阴穴(3)外转胎位术,2分娩期,应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。,外倒转术,内倒转术,经阴道分娩的处理,第一产程:少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行肛查，必要时行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口末开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。,当宫口开大4-5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用 “堵”外阴方法。待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。,第二产程:,接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴后-斜切开术。,臀位分娩机转,臀位分娩机制,分娩过程,第三产程:,产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。,异常分娩的诊治要点,骨盆明显狭窄、胎位异常（肩先露、足先露、前不均倾、颏后位）,巨大儿、联体儿、胎儿窘迫、先兆子宫破裂,协调性宫缩乏力（无头盆不称）,