癌痛综合处理

癌痛的综合（个性）治疗,什么是癌痛?短暂或长时的，或轻或重影响或累及一个或多个器官、系统每个病人的疼痛是独特的对癌痛的了解越多，对你自身的帮助越大,70%的晚期癌症可出现明显的疼痛， 每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗。 大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解 (WHO综合分析）,“让肿瘤病人不痛” 到2000年在全世界范围内实现 (WHO-20世纪80年代),癌痛未能很好控制! 存在不足和误区医护人员的认识不足和镇痛药物的限量供应基本知识的缺乏造成临床处理问题的能力不足癌症疼痛治疗知识不足大多数病人需经过综合治疗才能有效地控制疼痛,（一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾”8 病人和家属不会报告疼痛,（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性,（三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1. 担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。2. 错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。3. 限制麻醉药品的发放量。4. 办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。5. 病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。6. 病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。,癌症病人为什么会痛？ 1.肿瘤直接压迫、刺激神经 2.肿瘤骨骼转移 3.肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 4.肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 5.手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 6.心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛综合征,骨痛综合征 骨转移 癌瘤分泌PG骨吸收、神经末梢致敏盆腔癌痛综合征 会阴、直肠癌性肝痛综合征癌性胸痛综合征,癌痛分类 I 急性癌症相关疼痛 IA 肿瘤相关疼痛 IB 抗肿瘤治疗导致的疼痛 II慢性癌症相关疼痛 3月. IIA 肿瘤生长导致的慢性疼痛 IIB 抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛 III并存的慢性疼痛,癌痛 分类持续痛 整日连续不断。爆发痛 在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次。,1.性质2.程度,癌痛的临床评估,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻,疼痛的综合处理,1.理念正确 规范处理,2. 积极病因处理,3. 预防与个性化处理,4. 处理好社会心理因素,规范治疗,合法遵循法规，在政策准许框架内合情病情、疼痛评分、身心状态合理医生要了解麻醉药品基本的药理,非甾体类抗炎药,如阿司匹林,如可待因,如吗啡,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,吗啡可以用到多大剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导。由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日。剂量个体化滴定实际上无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目标。,辅助药可以改善镇痛效果治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗 改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态治疗 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用 辅助药物不能常规给予，应据具体情况定,疼痛的综合处理,1.理念正确 规范处理,2. 积极病因处理,3. 预防与个性化处理,4. 处理好社会心理因素,积极控制肿瘤 手术 放疗 化疗 分子把靶向治疗；特殊状况的及时处理，骨转移（膦酸类药物/放射治疗/外科处理）；预防和及时处理炎症；,疼痛的综合处理,1.理念正确 规范处理,2. 积极病因处理,3. 预防与个性化处理,4. 处理好社会心理因素,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,减少医源性疼痛,手术 减少创伤，瘢痕/压迫手术松解，神经纤维假瘤切除等等；放疗 剂量（大小、分割） 、射野、射线、技术；化疗（分子靶向治疗）剂量强度，相关毒副反应如神经炎、皮肤粘膜炎等的积极预防与处理。,10%,三,二,一,难治性性疼痛与特殊手段的应用,病人自控镇痛（patient-controlled analgesia , PCA ）,病人自行控制给药，镇痛药量个性化，相关不良反应少（轻），止痛变主动（心理影响），及时止痛 。 静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、蛛网膜下腔PCA（PCSA）、区域神经阻滞PCA（PCRA）和皮下PCA（PCHA） 负荷剂量（首次）背景剂量（持续） 单次剂量（追加)和锁定时间。,“三阶梯外”疗法,椎管内（硬膜外镇痛和蛛网膜下腔）-适用四肢和躯干部位的疼痛治疗。 （1）方法与药物 局麻药 阿片/非阿片类药 （2）评价：效果好但有一定技术操作要求，注意预防并发症。,椎管内给药,蛛网膜下腔注药 适于四肢和躯干部位，效果确切。 1/300 口服吗啡 单次 连续药泵,骶管腔注药适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛,神经阻滞(断)技术,药物阻滞麻醉 药物阻断破坏 物理消融破坏,药物阻滞1、药物 （1）局麻药 布比卡因 罗哌卡因 （2）神经破坏药 无水乙醇 苯酚癌痛 顽固性头痛2、方法 交感神经阻滞法包括 （1）星状神经节阻滞 （2）腰交感神经阻滞,神经干、根阻断 局限性疼痛或转移性疼痛，如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛， 如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转移灶痛,神经丛阻断 当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛的病人,疼痛的综合处理,1.理念正确 规范处理,2. 积极病因处理,3. 预防与个性化处理,4. 处理好社会心理因素,癌痛与心理干预 晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。常用的方法： 1.支持性心理治疗： 认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗,解释性暗示治疗； 2.生物反馈疗法： 借助仪器,帮助病人自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响； 3.行为疗法： 设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。,心理因素对疼痛的影响(1),不同的心理素质在疼痛上会表现明显差异. -性格内外向、宗教信仰、民族、职业、家庭背景. 了解人,心理因素对疼痛的影响(2),文化水平的差异导致的不同： 对疼痛的感受上； 对心理疏导的顺应性上； 对综合处理的疗效上。,心理因素对疼痛的影响(3),暗示对疼痛的影响 资料显示，合理的暗示会使35%的轻、中度疼痛得到缓解；“生物、心理、社会医学模式”,常见的心理变化（1）,精神性疼痛不容忽视 1.较普遍的心理改变：焦躁、自闭、沟通困难 -“盼来” 的“无因疼痛”。 2. 疼痛=病情急剧加重=终末期恐惧疼痛。,常见的心理变化（2）,对医护呵护十分迫切；希望得到专一的重视；希望完全理解；希望医护人员的专心倾听。,常见的心理变化（3）,对实施的诊疗易持怀疑态度不得不医的“试试看”心态。 心理沟通十分重要,心理引（疏）导的基本原则和方法（1）,心理支持 了（理）解患者； 贴近患者； 示意关爱； 表现尊敬。,心理引（疏）导的基本原则和方法（2）,取得信任-有效的沟通； 引导+诱导有机结合； -减轻忧虑 强化、暗示和安慰。,心理引（疏）导的基本原则和方法（3）,综合治疗的适时（机）配合 -保障和扩大疗效。 适