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1 附件 2 XXXX 公司 工贸行业小微企业安全生产标准化 评定申请材料汇总 申请单位 申请单位 XXXXXXXX 公司 盖章 公司 盖章 201X201X 年年 XXXX 月月 XXXX 日日 2 目 录 一 申请表 二 自评报告 三 打分表 四 附件 3 工贸行业小微企业 安全生产标准化 评 审 申 请表 申请企业 申请行业 专业 申请性质 申请日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 4 企业名称 地 址 员工总数人 专兼职安全 管理人员 人 特种作业 人 员 人 固定资产万元 主营业务收 入 万元 法定代表 人电 话传 真 电 话传 真 联 系 人 手 机电子邮箱 本次申请 初次评审 延期 企业概况 近三年本企业重伤 死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况 企业自评评分 企业自评结论 法定代表人 签名 申请企业盖章 年 月 日 安全生产监督管理部门意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 5 填 写 说 明 1 企业名称 填写申请企业名称并加盖申请企业公 章 2 企业概况 包括主营业务所属行业 经营范围 企业规模 包括职工人数 年产值 产量等 发展过程 组织机构 主营业务产业概况 安全生产工作特点等 6 企业名称 安全生产标准化自评报告 年年 月月 日日 7 企业名称 安全标准化 自 评 报 告 一 概述 内容 1 1 考核自评组织机构考核自评组织机构 公司建立了自评组织 按照分工组成了考核自评小组 组 长 副组长 成 员 2 2 自评结果自评结果 内容 二 自评情况 内容 三 整改措施 内容 四 自评小结 内容 五 安全标准化自评汇总表 8 企业名称 安全标准化自评汇总表 考评类目标准分缺项分实得分扣分备注 一 企业依法生产经营 70 二 组织机构和安全管理制度 90 三 安全生产教育培训 80 四 设备设施安全管理 265 五 作业环境管理 165 六 安全检查与隐患排查治理 80 七 危险源管理 50 八 职业健康管理 90 九 事故管理与应急救援 70 十 绩效评定和持续改进 40 合计 1000 折算分 百分制 100 自评组组长签字 日期 自评组组员签字 日期 自评打分表 参照打分标准进行自评 9 四 企业附件 涉及否决项的资料必须提供 1 营业执照副本 2 安全标准化管理制度和操作规程清单 3 安全管理架构图及人员名录 4 安全管理人员和特种作业人员证件 5 特种设备汇总表 企业无特种设备可不提供 6 特种设备检测报告和使用登记证 企业无特种设备可不 提供 7 主要设备设施汇总表 8 工厂平面图 9 重大危险源资料 如无重大危险源 需提供书面证明 10 场所有害因素检测报告 11 员工职业健康检查报告 12 法律法规规定必须获得相应的资质证书和行政许可证 复印件 13 使用易燃易爆 有毒有害物品清单 14 评审需
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