右半肝切除术

右半肝切除术,主讲人：赵萍,解剖图,适应症,1.肝肿瘤：良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重措裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿。4.肝内胆管结石:局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂和肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并祛除病因。6.肝包裹虫病。,禁忌症,1.已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者。2.病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或侵及第一、二、三肝门者。3.明显黄疸、腹水或恶变质者。4.合并明显肝硬化者；余肝无明显代偿增大。5.合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁静脉明显扩张或肝门静脉主干有癌栓形成者。6.病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，用维生素k不能纠正者。,麻醉方式和麻醉问题,1.麻醉方式：全身麻醉或连续硬膜外麻醉。2.术中麻醉存在的问题（1）.对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉。（2）.对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。（3）.估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。,手术体位及切口,手术体位：仰卧位，右腰背部用沙袋或软垫垫高，使身体与手术台平面呈1530角。手术切口：右肋缘下斜切口或右上腹反“L”形切口。,准备用物,手术用物：剖腹探查包、小面盆、胆囊包、肝胆拉钩、电刀笔、手术衣、布类、大腹单、20.10.11号刀片、0.1.4.7.号丝线（3-0聚丙烯）、吸引管、长电刀头、手术贴膜、切口保护圈、50ml空针、红尿管。,手术步骤及配合,1.手术野皮肤消毒、铺单：递卵圆钳夹持碘伏纱布消毒，贴手术薄膜。2.开腹、腹腔探查，显露手术野，保护肠管：递21号刀，电刀笔，2张纱垫拭血、止血，切口保护圈保护皮肤，递肝胆拉钩牵开双侧肋弓，显露出肝脏隔面，递湿纱垫保护肠管，更换深部手术器械。,3.分离切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带：递直角钳分离肝周围韧带，组织剪、长弯血管钳逐一分离钳夹、剪刀剪断，递6*17号圆针、4号丝线缝扎或钳带4号丝线结扎。,4.分离肝裸区，处理肝短静脉及肝右静脉：递“花生米”钝性分离肝裸区直达下腔静脉。5.切除胆囊：递组织钳夹持胆囊底部向下牵拉，长无齿镊、组织剪剪开肝十二指韧带及胆囊三角区前方的腹膜，递长弯血管钳分别钳夹并切断胆囊动脉及胆囊管，近端用4号丝线双重结扎或417圆针、4号丝线缝扎，递电刀分离胆囊浆膜层。,6.常温下阻断肝门：递长无齿镊、直角钳、12号普通红尿管穿过小网膜孔，常饶肝十二指肠韧带，直血管钳提起束紧，记录阻断时间在20min之内。7.处理肝门静脉有支及肝右动脉、肝右管：递直角钳分离，无损伤血管钳钳夹长弯剪剪断，递带4号丝线结扎，肝门静脉右支近端用递5-0号涤线缝扎。,8.将肝脏向下方，显露第2肝门，处理肝右静脉：递直角递伤血管钳钳夹长弯剪剪断，5-0号涤线缝合肝右静脉近心端，递10号刀片切开肝包膜，刀柄钝性分开肝实质，电刀切割、电凝止血。9.离断有半肝：递电刀、长弯血管钳切断其余组织及肝短静脉。,松开肝门缎带：松开直血管钳，撤除尿管。11.彻底放血，大网膜覆盖创面：递617圆针、1号丝线缝针或电刀止血，递617圆针、1号丝线固定大网膜于创面。,12.放置引流：递