急性中毒诊断与救治进展许文集

1,2012年急性中毒诊断与救治 进展学习班,2,目 录,重视急性中毒的临床诊治思路突发中毒事件检伤分类突发中毒事件风险沟通中毒事件卫生应急简介血液净化在急性中毒治疗过程中的应用急性中毒发病机制与研究现状急性百草枯中毒机制及治疗新进展急性有机磷中毒救治进展急性中毒治疗中的几点体会,3,重视急性中毒的临床诊治思路,军事医学科学院附属医院消化中毒科全军中毒救治中心住院病房邱 泽 武,4,主 要 内 容,中毒的基本概念中毒的诊治思路群体中毒的诊治常见毒物中毒的诊治要点 铊中毒的诊断与治疗 百草枯中毒的诊断与治疗 重金属中毒的诊断与治疗 典型中毒的特征性体征,5,中毒的基本概念,中毒：外源性物质的毒性作用，导致机体功能障碍，引起疾病或死亡。毒物接触反应：接触毒物后有轻微的不适症状，无器质性疾病损害的依据，脱离毒源后可迅速自行缓解。,6,中毒的基本概念,急性中毒：指一次性或24小时内摄入的毒物并迅速作用于人体后所发生的疾病。亚急性中毒：接触毒物时间在1天以上或60天以内，吸收后引起的疾病。慢性中毒：指长时间（数月、数年）少量的毒物反复接触或进入人体并缓慢发生的病变。,7,中毒的基本概念,群体中毒: 同一区域 相同的病因 相类似临床表现 发病人数3人群体急性中毒的特点：(1) 突发性 (4) 紧迫性 (2) 群体性 (5) 共同性(3) 复杂性 (6) 艰巨性,8,中毒的诊治思路,有无毒物存在？确定是否中毒？中毒程度如何？有无特效解毒药？如何使用解毒药？早期全程器官支持治疗。,9,急性中毒常见的原因,生产性中毒：主要在毒物的生产、贮存、转运过程中生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气造成的中毒自杀与投毒：身患顽疾、情感破裂等因素的自服与投毒医源性中毒：在治疗疾患时超大剂量用药时所致的中毒恐怖性袭击：有意投毒所致的群体性事件误食、误服：有毒动、植物所致的中毒,10,确定急性中毒的有无,主要依据是确定毒源存在，并对患者造成组织器官功能损害，有临床表现，甚至导致死亡无明确毒源存在，患者临床症状和体征，用常见疾病难以解释，应根据患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点采集标本（呕吐物、血、尿、残存食物及空气），进行排查性的毒物鉴定,11,何时考虑存在急性中毒,用常见的系统性疾病难以解释的下列征象时，应考虑急性中毒存在的可能：平素身体康健突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重有明确情绪波动者的突然发病群体在相同地域内的同一时段内突现类似的表现时,12,判断中毒程度轻重,有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少根据中毒者意识障碍程度、呼吸循环功能状况、肝肾功能及出凝血功能等方面来确定中毒的程度。具体标准常参考各重要脏器损害的相关指标。,13,明确有无中毒并发症,中毒病人常见的并发症 （1）吸入性肺炎； （2）缺氧性脑病； （3）肌溶解综合征； （4）骨筋膜室综合征； （5）脑卒中与脑水肿； （6）消化道出血； （7）心肌梗塞； （8）肝肾功能衰竭； （9）胃肠穿孔及破裂等。,14,14,合理使用抗毒药物,抗毒药应用中主要存在的问题 选择的剂量不当： 使用的时机不准； 针对的毒物有误； 抗毒药联合应用不够。,15,常用特效解毒药 对 抗 毒 物阿托品 有机磷农药及毒蕈中毒，毛果芸香碱 新斯的明中毒解磷定，氯磷定 有机磷中毒巯基类络合剂 砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴中毒亚硝酸异戊脂 氰化物中毒安易醒或氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒美兰（亚甲兰） 小剂量（亚硝酸盐），大剂量（氰化物）维生素B6 肼类毒物（异烟肼、推进剂）中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药解氟灵（乙酰胺） 氟乙酰胺N-乙酰半胱氨酸 扑热息痛,常见毒物中毒的拮抗剂,16,中毒危重症的支持治疗,中毒救治特效抗毒药物少，及时采取全身支持治疗重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键早期有效心肺复苏、缩短心脏停博时间、及时建立人工气道、合理机械通气、尽快改善缺氧状况，妥善保护胃肠功能、提供足够能源供给、准确使用抗生素是有效救治各种中毒的必备措施,17,中毒的必须条件,The dose makes the poison （剂量与效应）,18,血液透析在急性中毒治疗 过程中的应用,福建省立医院肾内科 洪富源,19,急性中毒的救治,清除未被吸收的毒物排除已吸收进入血液的毒物 加强利尿 血液净化特效解毒治疗对症支持疗法,20,血液净化原理中毒患者血液净化治疗的指征影响药物/毒物血液净化清除的因素中毒患者血液净化方式的选择特殊药物/毒物中毒的血液净化治疗,21,急性中毒的血液净化治疗必需达到目的,在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出在临床上有效，即能缩短中毒的病程和/或减轻病情相对于其他治疗方法具有良好的效价比和较小的风险,22,急性中毒下列情况下可考虑使用血液净化,能轻易通过透析膜（如：乙醇）或能较容易地被灌流器吸附（如：巴比妥类）主要分布于血浆或能迅速通过细胞膜到达血浆（如：乙醇）毒理效应直接与其血药浓度相关（如：锂）透析或血液灌流能够清除体内药物/毒物比例大于30（如：乙醇、普鲁卡因胺）均能选择不同的血液净化方法进行治疗,23,指征建议,经过内科综合治疗后病情无好转甚至恶化者病情严重者如：脑干功能受抑制、昏迷、心力衰竭、呼吸 衰竭、低血压、低体温合并原有毒物/药物代谢/清除途径受损的患者如：原有肾衰竭、原有肝功能不全的患者中毒导致急性肾衰竭已知患者中毒量可导致死亡或致残并且血液净化能够清除该药物者,24,指征建议,对于有明确指征的药物/毒物，临床症状是主要决定因素对于引起器质性损害的药物/毒物，则必须考虑中毒初期的血药浓度，如：甲醇和乙二醇中毒初期，血浆浓度决定了患者的预后与中毒后的并发症有关而与中毒本身不相关的临床症状不应成为决定进行血液净化疗法的因素，如心跳骤停后昏迷、吸入性肺炎相反中毒导致的内环境紊乱如：代谢性酸中毒、水、电解质紊乱，则可以通过血液净化较好地治疗,25,意义不大,作用迅速的毒物（如：氰化物）毒物代谢清除率超过血液净化清除率时。自然机体清除率在100ml/min以上,不用药物/毒物造成损害是不可逆时未造成严重毒性的药物/毒物有特效解毒剂的药物/毒物,26,影响药物/毒物血液净化清除 的因素,药物方面的因素,细胞膜结合血浆蛋白结合率脂溶性或水溶性分子量电荷表观分布容积,27,中毒患者血液净化方式的选择之一血液透析,有绝对适应症的包括： 甲醇 乙二醇 锂,28,中毒患者血液净化方式的选择之一血液透析,相对适应征的、可能有效的： 乙酰水杨酸 其他酒精和醇类 2-4双氯苯氧酸 普鲁卡因胺 溴化盐 硼酸和硼酸盐,29,中毒患者血液净化方式的选择之 二血液灌流,适用于清除中分子的物质（分子量500-5000D）有血液灌流适应症的毒物： 苯巴比妥 毒鼠强 氨茶碱 氨甲酸盐,无法纠正水钠潴留电解质紊乱、酸碱失衡，应同时行血液透析或血液滤过,30,中毒患者血液净化方式的选择之 三血液滤过,主要通过对流的方式清除溶质筛选系数是衡量药物能否被清除的重要指标与血液透析相比它能清除分子量较大的物质危重患者更容易耐受,指征和有效性尚没有临床毒理学上得到证实,31,中毒患者血液净化方式的选择之四腹膜透析,膜透析不是中毒治疗中常用的血液净化 方式。腹膜透析适用于清除小分子、水溶性 的、表观分布容积小、蛋白结合率低的药物中毒,清除率低，只有当其他血液净化方式无法执行时才考虑行腹膜透析治疗,32,中毒患者血液净化方式的选择之五连续血液滤过,尤其适用于药物中毒并且需要肾脏替代治疗的患者，可以持续清除药物适用于在组织、细胞分布，并且通过细胞膜速度缓慢的药物中毒例如：锂,33,中毒患者血液净化方式的选择之六血浆置换,血浆置换适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物极少用于慢性中毒的治疗血浆置换也用于溶血和甲基血红蛋白血症继发性的各种中毒,需要大量血浆和白蛋白,34,急性有机磷中毒救治进展,福建省立医院急诊科 福建省急救中心,35,几十年来有机磷毒剂无论在品种上和产量上均不断增加，目前，已经合成数千种有机磷酸酯类化合物，广泛用于农业上的约有上百种，有些甚至是禁用的农药。,36,理化性质,一般挥发性大，淡黄色-暗棕色、蒜臭味、油状液体或结晶状，难溶于水，易溶于有机溶剂及动植物油常用剂型有乳剂、油剂、粉剂对氧、热、光稳定。对酸稳定，除敌百虫外遇碱迅速被水解破坏,37,按大鼠急性经口的半数致死量（LD50）分类,剧毒类 60%,104,维持治疗,中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）症状可肌注长托宁12mg，如仅有烟碱（N）样症状或全血Che活力低于50%时，可肌注氯解磷定0.51.5g。中毒48小时后如Che已经老化或中毒症状基本消失但全血Che活力仍低于50%以下时，应酌情肌注长托宁12mg/612h，维持“阿托品化”至Che活力恢复至50%60%。,105,停药观察,中毒症状基本消失CHE60%停药1224小时如Che活力仍保持在60%以上，可考虑让病人出院。,106,长托宁临床应用注意事项,因为长托宁由于对心脏（M2受体）无明显直接作用，一般对心率无明显影响，不能以心率增快作为判定是否“长托宁化”，而应以口干、出汗消失，皮肤干燥等症状判定。长托宁抗胆碱作用强，持续作用时间长，用药间隔时间不宜过短，间隔612小时。,107,抗毒复合剂：即将抗胆碱能药物与胆碱酯酶复能剂合二为一的一类药物，应用方便，适用于现场急救。常用的有解磷注射液、HI-6复方。,108,解磷注射液：是由军事科学院毒物药物研究所研制的复方制剂，每支2ml,内含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg。HI-6复方：每支2ml,含胆碱酯酶复能剂双吡啶单肟HI-6与阿托品、贝那替嗪、地西泮。,109,中毒程度 解磷注射液 HI-6轻度 1/21支肌注 1/21支肌注中度 12支肌注 23支肌注重度 23支肌注 35支肌注,110,长托宁治疗有机磷中毒病例介绍,111,病例1 重度甲胺磷中毒,患者，女性，22岁，因注射甲胺磷昏迷10min住院，患者因与丈夫争吵后，自行用注射器注射甲胺磷原液（浓度50%）10ml，注射后即出现恶心、呕吐、口吐白沫、全身大汗，随即昏迷不省人事。家人发现后立即送往医院就诊。既往有服用安定自杀史，有吸毒史。,112,入院查体,T38.6，P60次/分，R24次/分，Bp100/60mmHg，中度昏迷，全身皮肤湿冷大汗。双瞳孔针尖大小，对光反应迟钝，唇发绀，口唇涌出大量白色泡沫痰，呼气无明显蒜臭味。呼吸急促，双肺中下部可闻及中等量中小水泡音。心率60次/分，律齐，第一心音稍低顿，肝脾未触及，肠鸣音活跃。入院后查全血Che活力为0，,113,治疗,立即：肌注长托宁4mg，氯解磷定2g。给药后1h：呼吸28次/分，昏迷程度减轻，出汗、流涎停止后再次出现，仍有肌肉颤动，双肺仍可闻及中小水泡音，再次给予长托宁2mg，氯解磷定1g肌注。给药后2h：复查全血Che活力40%，再次肌注长托宁2mg，氯解磷定1g。给药后4h后：神志转清，但仍有流涎、出汗、肌颤及肺部水泡音，che活力20%，再次肌注长托宁2mg，氯解磷定1g。,114,治疗,给药后8h：神清，头晕、头痛、恶心、腹痛、心悸、胸闷、气短、视物模糊、无力、呕吐；轻度口干。检查见面色潮红，出汗、流涎停止，肌颤消失，肺部水泡音消失，血Che活力40%，肌注长托宁1mg，氯解磷定0.5g。给药后第2日：除了轻度头晕、无力、肌肉疼痛外，其余症状消失；查体：T36.2，P68次/分，R20次/分，Bp 108/70mmHg，双瞳孔3mm，对光反应灵敏，查血Che活力50%，给予肌注长托宁1mg，氯解磷定0.5g，维持阿托品化。,115,治疗,给药后第3日：轻度头晕、无力，无其他不适，血Che60%。观察1日后出院。住院期间共注射长托宁5次共10mg，氯解磷定5次共6g，并给予补液、补充能量，血液净化等治疗。,116,病历2 重度乐果中毒,患者，女性，34岁，因口服乐果后全身大汗、流涎、肌颤1h入院。入院前因与家人争吵后自服乐果（50%）150ml后出现呼吸紧迫、烦躁不安、口吐白沫，家人发现后立即送医院，途中出现全身大汗、肌颤和神志不清，服毒后1h到达医院。,117,入院查体,：T37.0，P35次/分，R28次/分，Bp 90/60mmHg，神志不清，全身皮肤苍白、大汗；双侧瞳孔针尖样，对光反射减弱，颜面有肌颤，口角流涎，颈软，呼吸困难，双肺可闻及大量湿性罗音，心率35次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音亢进。全血Che活力0。,118,治疗,立即：给予肌注长托宁6mg、氯解磷定1500mg，洗胃、输液、血液净化等治疗。给药后1h：T37，P100次/分，R20次/分，Bp 100/65mmHg，双侧瞳孔扩大至5mm，昏迷，烦躁不安，肌颤，出汗、流涎和双肺湿性罗音减轻，全血Che活力上升至40%，再次肌注长托宁3m